【正文】 、省和醫(yī)院頒布制定的 診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。 查閱醫(yī)院有關(guān) 聘任 文件、 證書(shū)， 人員花名冊(cè)和人事檔 案， 執(zhí)業(yè)證書(shū)、聘用合同等， 一個(gè)科室達(dá)不到要求扣 2 分 （外聘人員、返聘人員應(yīng)在本院工作一年以上）。 led the crowdin25tsfm19340, 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案分值表 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 二類(lèi)指標(biāo) 80 手術(shù)科室 30 三類(lèi)指標(biāo) 1000 門(mén)診 15 一、醫(yī)院管理 140 急診 20 （一） 依法執(zhí)業(yè) 20 重癥監(jiān)護(hù) 30 （二） 組織機(jī)構(gòu)和管理 20 臨床檢驗(yàn) 30 （三） 人力資源管理 15 病理質(zhì)量 20 （四） 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理 25 醫(yī)學(xué)影像 25 （五） 信息管理 15 藥事管理 55 （六） 財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 30 輸血質(zhì)量 15 （七） 建設(shè)、設(shè)備 與 后勤保障管理 15 1 病案管理 50 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 550 （六） 醫(yī)院感染管理 40 （一） 質(zhì)量管理組織 25 （七） 護(hù)理質(zhì)量管理 100 （二） 全程醫(yī)療質(zhì)量管理 40 三、醫(yī)院安全 45 （三） 醫(yī)療技術(shù)管理 25 醫(yī)療服務(wù)安全 20 （四）重點(diǎn)專(zhuān)科管理 15 建筑、設(shè)施設(shè)備安全 15 （五） 主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理 305 危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全 10 led the crowdin25tsfm19340, 非手術(shù)科室 15 四、醫(yī)院服務(wù) 40 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 項(xiàng) 目 分值 扣分 得分 維護(hù)患者合法權(quán)益 15 科研管理與水平 60 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 10 六、技術(shù)水平 130 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 15 七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 10 五、教學(xué)科研管理與水平 85 最后得分 教學(xué)管理與水平 25 led the crowdin25tsfm19340, 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案一類(lèi)指標(biāo) 項(xiàng) 目 檢 查 方 法 檢查記錄 結(jié)果 醫(yī)院核定并實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)≥ 500 張 查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門(mén)文件和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求為不合格。led the crowdin25tsfm19340, 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審 實(shí)施方案 （ 2020 年版） 福建省衛(wèi)生廳 led the crowdin25tsfm19340, 目 錄 說(shuō)明?????????????????? ???????????????????????????? ? 1 福 建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案分值表????????????? ????????????????? 2 福建省三級(jí) 綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案一類(lèi)指標(biāo)???????????????? ????????????? 4 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案二類(lèi)指標(biāo)???????? ?? ?????? ????????????? 5 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案三類(lèi)指標(biāo) 醫(yī)院管理 ????????????????? ? ????????????? ??????????? 7 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ????????? ???? ?????????????????????? 18 醫(yī)院安全 ?????????????????????????????????????????? 53 醫(yī)院服務(wù) ??????? ? ???????? ?????????????????????????? 57 教學(xué)科研管理與水平 ?????????? ??????????????????????????? 61 技術(shù)水平 ???? ?????????????????????????????????????? 63 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) ??????????????? ??????????????????????????? 63 技術(shù)項(xiàng)目 ??????????????? ?? ?? ? ?????????????????????? 65 led the crowdin25tsfm19340, 說(shuō) 明 一、一類(lèi)指標(biāo)為否決指標(biāo)，實(shí)行單項(xiàng)否決。 五、 除另有規(guī)定外，相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 和數(shù)據(jù) 均以評(píng)審前一年的為準(zhǔn) 。 主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備 科室 三甲 三乙 內(nèi)科 10A 5A 外科 10A 5A 婦產(chǎn)科 2A 1A 兒科 2A 1A 急診科 1A 1A 感染性疾病科 1A 1B 重癥 醫(yī)學(xué)科 1A 1A 耳鼻咽喉科 1A 1B 眼科 1A 1B 口腔科 1A 1B 中醫(yī)科 1A 1B 皮膚科 1A 1B 康復(fù)科 1A 1B 病理科 1A 1B 檢驗(yàn)科 1A 1B 藥劑科 1A 1B 麻醉科 1A 1B 放射科 1A 1B 10 A 為 正 主任醫(yī)師 (檢驗(yàn)師 )， B為副主任醫(yī)師(檢驗(yàn)師 )。 led the crowdin25tsfm19340, 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案三 類(lèi)指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、醫(yī)院管理 (一 )依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時(shí)依據(jù)國(guó)家規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn) 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范 140 20 10 5 5 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、 了解和 掌握并執(zhí)行 國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理 法律、法規(guī) 、 規(guī)章 及有關(guān)衛(wèi)生政策 ； 醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等 ， 醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱(chēng)規(guī)范 。 查看相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn) 醫(yī)院未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé) 任制，扣 2 分； 醫(yī)院與科室 簽訂 的目標(biāo) 管理 責(zé)任制未突 出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全， 或有體現(xiàn)“開(kāi)單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施的，各 扣 1 分； 抽查 3 個(gè)科室， 了解 醫(yī)院按 目標(biāo) led the crowdin25tsfm19340, 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 制定中 、 長(zhǎng)期發(fā)展規(guī) 劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施 全面推行院務(wù)公開(kāi) 工作，病人、職工對(duì)院務(wù) 公開(kāi)滿意、職工對(duì)醫(yī)院管 理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿 意 (三 )人力資源管理 醫(yī)院有適宜的 人力資源配 置方案， 滿足 臨床需要 3 3 15 6 醫(yī)院有中、長(zhǎng)期 (35 年 )發(fā)展 規(guī)劃， 內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)， 經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)，并向全院公布； 醫(yī)院有年度工作計(jì)劃； 按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃 要求組織實(shí)施； 制定 院務(wù)公開(kāi)工作制度 ， 按 規(guī)定定期進(jìn)行公開(kāi)， 包括各種醫(yī)療信息，公開(kāi)內(nèi)容和形式符合規(guī)定要求； 每年開(kāi)展病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度調(diào)查，職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查 ； 病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度達(dá)到 90％以上，職工對(duì)醫(yī)院 管理組織機(jī) 構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度 ≥ 80％。 醫(yī)院未制定三類(lèi)崗位不同等級(jí) 崗位設(shè)置和聘用管理實(shí)施方案，扣 3 分；未成立相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，扣 2 分， 未組織實(shí)施，扣 2 分； 醫(yī)院未制定醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技 人員管理辦法 (包含臨時(shí)聘用人員 )， 扣 2 分，不落實(shí)，扣 1 分。 未建立突發(fā)事件 應(yīng)急組織領(lǐng) 導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣 2 分，未組建醫(yī)療救援隊(duì) 伍扣 2 分； 應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資貯備 (藥 品、器械等 )不符合國(guó)家規(guī)定，扣 2 分： 查衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)院承擔(dān)醫(yī) 療救治任務(wù)數(shù)量及資料，不承擔(dān)醫(yī)療 救治任務(wù)的扣 5 分，執(zhí)行不力扣 3 分。應(yīng)為醫(yī)院信息系統(tǒng)安裝數(shù)據(jù)庫(kù)安全審計(jì)設(shè)備。 理部門(mén)管理物價(jià)工作的，不 扣 分； 財(cái)務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一 核算，扣 3 分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、 “ 小金 庫(kù)”不得分： 發(fā)現(xiàn)任用無(wú)會(huì)計(jì)從業(yè)資格證 書(shū)的人員從事會(huì)計(jì)工作的，每發(fā)現(xiàn) 1 人扣 1 分； l、抽查會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表、 財(cái)務(wù)分析報(bào)告等會(huì)計(jì)資料，發(fā)現(xiàn)未按 國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，每 1 項(xiàng)扣 1 分； 現(xiàn)場(chǎng)盤(pán)點(diǎn)出納和抽查 1 個(gè)收費(fèi) 崗位的庫(kù)存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的， 扣 1 分。 抽查 內(nèi)部 會(huì)計(jì)控制制度落實(shí)情況， 未落實(shí) 的 每項(xiàng)扣 1 分 ； 未進(jìn)行成本核算和成本分析 的，各扣 1 分。 按規(guī)定提供門(mén)診、住 院費(fèi)用清單。 查工程資料，醫(yī)院未建立基建工 程 項(xiàng)目法人責(zé)任制、 招 標(biāo) 投標(biāo) 制 、 工程 監(jiān)理 制 、 施工合同制的 ，發(fā)現(xiàn) 1 處扣 1 分，未落實(shí) 扣 1 分。 后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床 工作需要； 建 立二次供水定期清洗、檢測(cè) 制度，保證供水安全； 能為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和 治療飲食，滿足患者治療需要 。 未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工 作制度，扣 2 分； 查質(zhì)量管理委員會(huì)和行政辦公會(huì)議記錄， 缺 1 次，扣 2 分； 查醫(yī)院查房記錄， 缺 1 次，扣2 分； 不能體現(xiàn)解決實(shí)際問(wèn)題的扣 2分。 醫(yī)院制定 “ 三基 ” 訓(xùn)練和崗前 培訓(xùn)制度，定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安 全教 育； 醫(yī)院及科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人 員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá) 標(biāo)。 建立各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級(jí)準(zhǔn) 入、新技術(shù)與新項(xiàng)目以及科研項(xiàng)目完善 的審核、監(jiān)控、評(píng)價(jià)檔案。 開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目不少于重點(diǎn)專(zhuān)科 要求項(xiàng)目的 90％： 近三年來(lái)有 (地 )市級(jí)及以上 的科研立項(xiàng)或成果； 近三年來(lái)有承辦國(guó)際或區(qū)域性 學(xué)術(shù)交流或主 辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目 或至少 2 篇以上 SCl 論文發(fā)表。 未 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，診 療不符合相關(guān)指南規(guī)范要求，各扣 2 分；未實(shí)施臨床路徑和單病種管理各 扣 5 分； 病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)不規(guī)范，未能 體現(xiàn)診療過(guò)程和核心制度的落實(shí)，未 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， l 項(xiàng)扣 l 分 ； 未制定有創(chuàng)診療管理規(guī)范扣 2 分，不落實(shí)扣 l 分： 未采取措施縮短平均住院日扣 1