【正文】 ? 政府有限的撥款僅夠維持退休人員費(fèi)用 ?廠商 叫苦不迭：“我們賺的也很少” ?揭秘 虛高定價(jià)、監(jiān)控不力、利益作祟 107 醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制在我國(guó)已經(jīng)存續(xù)半個(gè)世紀(jì)，利弊同在，褒貶不一，改革勢(shì)在必行。 96 97 98 99 ? 在過去的 20年間，醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度超過了我國(guó) GDP的增長(zhǎng)速度，大大超過了人民的支付能力。 89 ? 資源配置：調(diào)整現(xiàn)存不合理現(xiàn)象 ——政府大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，讓人們的就醫(yī)問題在附近社區(qū)就能解決，而不是去建設(shè)更大、更強(qiáng)的大醫(yī)院。公立醫(yī)院普遍推行基本藥物制度和基本藥物使用指南，實(shí)施合理用藥評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)。 ★ 建立以服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量為主的績(jī)效考核制度，拉開優(yōu)秀人才、高科技含量、高風(fēng)險(xiǎn)人員的收入差距。 ★ 制定 國(guó)家和省級(jí)重點(diǎn)?？?設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃 ★ 實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)人才 “ 百千萬工程 ”。 ★ 采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)院管理人員職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。 77 轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)要求 ? 城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診 網(wǎng)絡(luò)覆蓋率 100％ ? 二級(jí)醫(yī)院向三級(jí)醫(yī)院疑難雜癥轉(zhuǎn)診 網(wǎng)絡(luò)覆蓋率 100％。同一天，廣東的 6家“中山系”衛(wèi)生部直屬醫(yī)院也落地廣東。 ★ 在地方政府的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等實(shí)際情況，制定科學(xué)、合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。 68 ? 我國(guó)城市醫(yī)改目標(biāo)：醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革、 走市場(chǎng)化的道路 “醫(yī)改要以市場(chǎng)為導(dǎo)向，而市場(chǎng)就是民營(yíng)化” “穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，不能一賣了之” ——衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明 ？ 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下如何醫(yī)改 在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，公立醫(yī)院如何在無形的手牽拉下發(fā)展呢？政府這只有形的手如何干預(yù)呢？市場(chǎng)可以主導(dǎo)嗎？ 從克林頓到現(xiàn)在奧巴馬也在提出建立全民醫(yī)療保障體系 MEDICARE MEDICARD 全民醫(yī)保 廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波 70 醫(yī)改模式案例 ?思考 ?公立醫(yī)院管理體制改革的目標(biāo)、做法和效果。 ? 市場(chǎng)派與政府派多年的爭(zhēng)執(zhí) —— 一錘定音 65 思考 ?市場(chǎng)在衛(wèi)生領(lǐng)域的作用有哪些？ ?什麼是市場(chǎng)失靈？市場(chǎng)失靈的主要表現(xiàn)有哪些？ ?如何看待政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的作用？ 66 三、關(guān)于醫(yī)院管理體制改革 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不相適應(yīng) ? 關(guān)于所有制形式 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大部分由各級(jí)政府直接舉辦，公有制（國(guó)有制）比重過高。 共建型改革 57 新方案的指導(dǎo)思想 ? 從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，借鑒國(guó)際有益經(jīng)驗(yàn)，著眼于實(shí)現(xiàn) 人人享有基本 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題。 ? ——國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長(zhǎng)葛延風(fēng) 52 葛延風(fēng)：它違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè) 發(fā)展的基本規(guī)律。 ? 1992年鄧小平 南巡 之后和 十四大 確立了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，中國(guó)各業(yè)大張旗鼓地推進(jìn)市場(chǎng)化進(jìn)程。 35 ?藥品經(jīng)濟(jì)學(xué) 應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論和方法研究藥品資源的配置和利用效率以及藥品與其它衛(wèi)生服務(wù)和資源的關(guān)系，以促進(jìn)臨床的合理用藥，控制藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，為政府制定藥品政策提供依據(jù)。 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究的主要內(nèi)容：改革的實(shí)踐與相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策 。 19 20 21 22 據(jù)世界銀行估計(jì)， 1990年全球用于衛(wèi)生保健的總費(fèi)用高達(dá) ，人均323美元，占全世界國(guó)民生產(chǎn)總值的 8％。KulP ） ， 羅森貝格 （ J． Rosenberg） 、 繆爾達(dá)爾 （ Myrdal。萊瑟姆 英國(guó)庫(kù)洛敦市上下水道、公共浴室、屠宰場(chǎng)等衛(wèi)生工程 1855年完成。 ，多次論述了衛(wèi)生投入與再生產(chǎn)的關(guān)系。 典型的事例：歷史 ——修建巴拿馬運(yùn)河 現(xiàn)代 ——非洲的瘧疾和 AIDS嚴(yán) 重流行 幻燈片 6 衛(wèi)生資源的生產(chǎn)會(huì)創(chuàng)造 GDP。 ? 再次修建 (1914年 ) 瘧疾與 AIDS的影響 在南撒哈拉非洲 : ? 瘧疾造成的壽命損失為 3600萬健康壽命年，經(jīng)濟(jì)損失占 GDP的 %。 ，美國(guó)學(xué)者西格瑞 《 醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)概論 》 ，系統(tǒng)地提出了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念和研究任務(wù)。 2 0年的所得為 191*2081=397471英鎊 加上節(jié)約了的喪葬費(fèi)和減少了的疾病費(fèi)用等，這些衛(wèi)生項(xiàng)目帶來的總共收益約 531375英鎊。 17 ?20世紀(jì) 50年代初 英國(guó) 實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度，隨后日本、法國(guó)、西德等國(guó)陸續(xù)推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促使醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)，衛(wèi)生費(fèi)用迅速膨脹。特別是美國(guó)，衛(wèi)生總費(fèi)用高達(dá)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的 14％以上。 ? 創(chuàng)辦了 《 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 》 、 《 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究 》 、 《 國(guó)外醫(yī)學(xué) ? 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè) 》 雜志，出版了 一批衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專著、教材。 41 據(jù) 1989年統(tǒng)計(jì)： 全國(guó)衛(wèi)生部門所屬醫(yī)院 、 公社衛(wèi)生院的醫(yī)療成本總額為 ，收入 ， 虧損 ， 扣除當(dāng)年國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助的 ， 仍虧損 。） 49 ?“ 目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。在有限的全社會(huì)衛(wèi)生投入水平下，如何能夠使全民族的健康水平獲得最大限度的提高。產(chǎn)權(quán)制度改革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進(jìn)國(guó)退。 ? 宿遷將全市 134家醫(yī)院賣掉 133家。 ★ 加大政府投入，完善經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，改進(jìn)內(nèi)部管理，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率， 以比較低廉價(jià)格為人民群眾提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù) ，努力讓群眾看好病。 地方衛(wèi)生行政部門按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完善醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，依法統(tǒng)一實(shí)行衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管。 二級(jí)醫(yī)院 ： 輻射多個(gè)社區(qū)的地區(qū) 提供 醫(yī)療為主， 兼顧 預(yù)防、保健和康復(fù)，承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)。 ★ 完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu) 。 ★ 加強(qiáng)民主管理和監(jiān)督 。 ? 中央政府 3300多個(gè)億，各級(jí)政府 5200億元如何分配？ ? 發(fā)達(dá)地區(qū)是否可以得到中央財(cái)政的一杯羹，或多少呢？ ? 地方政府是否配套投入？ ? 有什么措施保證地方政府呢？ 81 ★ 分期處理公立醫(yī)院歷史 長(zhǎng)期負(fù)債、病人欠費(fèi)和政策性虧損 等； ★ 重點(diǎn)扶持 公立精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治醫(yī)院、?？萍膊》乐吾t(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院、中醫(yī)院、民族醫(yī)院和貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院。 ★ 建立政府財(cái)政資助培訓(xùn)基地建設(shè) ：提供開展培訓(xùn)工作及受訓(xùn)者工資福利待遇經(jīng)費(fèi)保障。 86 〔 任務(wù)九 〕 建立健全公立醫(yī)院國(guó)家基本藥物 供應(yīng)管理制度，保證基本藥物合理使用 。 嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算管理，規(guī)范收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督，嚴(yán)格資金收支管理。 除醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，醫(yī)改須靠政府解決七大問題 90 ? 落實(shí)政府在醫(yī)療保健中應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù) ? 有效控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，緩解人民就醫(yī)負(fù)擔(dān) ? 積極引進(jìn)社會(huì)資金，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)資源 ? 穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，不能一賣了之 ? 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管 91 六、醫(yī)療費(fèi)用控制 全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算表 1991年 1995年 1997年 1999年 2022年 2022年 衛(wèi)生總費(fèi)用 (億元 ) 政府預(yù)算 (億元 ) 構(gòu)成比 (%) 15. 3 社會(huì)衛(wèi)生籌資 (億元 ) 構(gòu)成比 (%) 居民衛(wèi)生支出 (億元 ) 構(gòu)成比 (%) 衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP(%) 人均衛(wèi)生總費(fèi)用 (元 ) 92 1. 全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，已由 1991年的 %提高到 2022年的 %。 ——經(jīng)濟(jì)管理文摘 () 103 在今年兩會(huì)期間 ， 解放軍一五 O醫(yī)院院長(zhǎng) ， 全國(guó)政協(xié)委員高春芳在接受記者采訪時(shí)說 ， “ 在藥品的生產(chǎn) 、流通 、 銷售環(huán)節(jié)存在著太多的黑幕 ， 這是導(dǎo)致藥品價(jià)格居高不下的主要原因 。 這一機(jī)制的弊端表現(xiàn)在兩方面：一是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)，尤其是處方勞動(dòng)被零售藥品的商業(yè)勞動(dòng)掩蓋；二是過渡謀取藥品銷售收支結(jié)余，有損患者利益，有損醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。 ? 逐步 取消藥品加成 ， 通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決以藥養(yǎng)醫(yī)的格局。而醫(yī)改的目標(biāo)，就是減少流通環(huán)節(jié)，縮小藥品差價(jià)。被人們普遍看好的律師職業(yè)，當(dāng)年的人均收入僅為 6萬美元。這是一種陰暗的高收入，不是理直氣壯的、清白的高收入。 ? 國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā) 《 醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革 2022年度主要工作安排 》 ，對(duì)醫(yī)改“攻堅(jiān)年”作出全面部署。