【正文】 LCFA+ 甘油 ? LCT的水解速度緩慢，供能不及時(shí) 中 /長(zhǎng)鏈脂肪乳 水解和供能過(guò)程 LPL MCFA+ 甘油 MCT/LCT ? 在中長(zhǎng)鏈脂肪乳中， MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內(nèi)首先被 LPL快速水解，迅速釋放出 MCFA。 FA = fatty acids LCT = 長(zhǎng)鏈甘油三酯 。 腸外營(yíng)養(yǎng)滲透壓 ? 一般來(lái)說(shuō) ,腸外營(yíng)養(yǎng)配方滲透壓多在 700或1000以上 ,比正常血清滲透壓高 2～ 4倍 ,可由外周靜脈給藥 ,但只能連續(xù)用 2周。 腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 — 代謝方面 ? 蛋白質(zhì)代謝異常 （與氨基酸輸入速度有關(guān)） （氨基酸液含氯高） （ GLN）外援性缺乏 ，影響脂肪酸氧化過(guò)程 腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 — 代謝方面 ? 脂肪代謝異常 （亞油酸和亞麻酸）缺乏 （脂肪最大用量 3g/kg 透析病人的熱卡及蛋白質(zhì)攝入不宜減少，應(yīng)根據(jù)其它臨床情況調(diào)整或增加。（ B級(jí)） ⑥嚴(yán)重 Sepsis與 MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至 80～ 130kcal: 1gN（ D級(jí)）。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)征 ? 強(qiáng)適應(yīng)征： （ 35天可恢復(fù)者無(wú)須 PN） （ 57天內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者） 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)征 ? 中適應(yīng)征 （ 57天內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者于手術(shù)后 48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始） （大手術(shù)前 710天開(kāi)始） 710內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)征 ? 弱適應(yīng)征 ，消化道功能 10天內(nèi)可恢復(fù) ，小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥 ? 無(wú)治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者 ? 心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者 ? 胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者 ? 短期腸外營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于 5天者 ? 原發(fā)病需急診手術(shù)者 ? 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn) （根據(jù)指南而來(lái)） 1. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ?3 的患者給予營(yíng)養(yǎng)治療； 2. “ 全合一”是腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注； 3. 采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供 30－ 50％的熱量為宜； 4. PICC是腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的輸注途徑； 5. 重視谷氨酰胺和魚(yú)油等的藥理作用。（ C級(jí)） ③脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的 40％～ 50％；攝入量可達(dá) 1～ ，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注 。 （ C級(jí)） ⑨合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用 中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑 。應(yīng)增加輸注鉀、鎂、維生素，特別是磷 。達(dá)峰后410天恢復(fù)恢復(fù)基值。缺鉻：難治性高血糖 ?長(zhǎng)期 TPN應(yīng)每日補(bǔ)充微量元素 代謝紊亂 ㈠ 低血糖 ? 外源性胰島素用量過(guò)大致 低血糖 ? 突然停止高糖 ,胰島素延遲作用致低血糖 ? 采用全營(yíng)養(yǎng)混合液輸注可避免發(fā)生低血糖 ㈡高血糖 ? 血糖超過(guò) 40mmol/L 可致 高滲性非酮性昏迷 ? TPN 應(yīng)補(bǔ)充胰島素 ? 隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平 ㈢肝功能損害 ? 葡萄糖用量過(guò)大是主要原因 輕度 黃疸及酶值升高 ? 采用脂肪和糖的雙能源供應(yīng) ,減少糖用量 腸外營(yíng)養(yǎng)本身 ? ㈠ 膽囊內(nèi)膽泥沉積和膽石形成 缺乏食物刺激 ,縮膽囊肽等腸道激素分泌減少 ,膽囊無(wú)收縮 ,膽汁淤滯。存在于植物或動(dòng)物脂肪 ω6脂肪酸 (n6) – 亞油酸 (AA)。 第一代產(chǎn)品－水解蛋白作為氮源 ? 缺點(diǎn)： ①氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想 ②水解釋放出不溶于水的胱氨酸 ③合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān) ④血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過(guò)敏 第二代產(chǎn)品－－不平衡氨基酸 ? 缺點(diǎn) ①采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒 ② 氨基酸不平衡 。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì) ,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn) (草案 ),2022年 5月 要保持體內(nèi)谷氨酰胺正常水平 ?谷氨酰胺消耗 9～ 13g/day ?需補(bǔ)充谷氨酰胺約 12g/day 谷氨酰胺需要量 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的不足 ? 腸粘膜屏障功能障礙 ? 膽囊內(nèi)膽泥結(jié)石 ? 膽汁淤積和肝功能損害 ? 糖代謝紊亂： 低血糖，高血糖 肝功能損害，黃疸。將注射用水溶性維生素用脂溶性維生素注射液溶解后加入脂肪乳內(nèi) 。 (3)鈣劑與磷酸鹽可形成磷酸鈣沉淀 ,所以應(yīng)將鈣劑加入葡萄糖內(nèi) ,磷酸鹽加入氨基酸內(nèi) ,分別稀釋后 ,將氨基酸與葡萄糖相混合 ,肉眼檢查袋內(nèi)有無(wú)沉淀生成 影響腸外營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定性的因素 ? 腸外營(yíng)養(yǎng)各成分穩(wěn)定性的影響 粒子的聚合是因?yàn)殡娊赓|(zhì)超過(guò)一定臨界濃度所致 ,電解質(zhì)主要是通過(guò)離子的催化作用和濃度影響腸道外營(yíng)養(yǎng)的穩(wěn)定性。所以腸道外營(yíng)養(yǎng)的 pH值應(yīng)在 5～ 6之間。 (3)在整個(gè)配制過(guò)程中 ,不得將瓶?jī)?nèi)藥液注空 ,使空氣進(jìn)入袋內(nèi) ,造成污染的可能。 (7)腸外營(yíng)養(yǎng)配制后 24小時(shí)內(nèi)使用 ,才能保證臨床用藥的安全有效