【正文】 死亡病例討論記錄 一般于死亡 1周后進(jìn)行。 、特殊手術(shù)須根據(jù)情況報醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。 術(shù)前討論記錄 （姓名、性別、年齡、床號、住院病歷號）。 ? ：出院前應(yīng)寫最后一次記錄，內(nèi)容包括：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑（包與生活指導(dǎo)、需繼續(xù)服用的藥物及用法、復(fù)查、隨訪等）。 （主任，主治醫(yī)）查房記錄；應(yīng)包括主要史、體征及輔助檢查，應(yīng)有診斷分析及鑒別診斷意見及處理原則。 ６）初步診斷、治療原則、簽名同住院病歷。 初步診斷： (A1) 治療原則 : ,補(bǔ)液 ,止血。 ?家族史：詢問有無家族遺傳病、傳染病及與患者相關(guān)的疾病，（包括雙親兩系家族親屬及配偶） 體格檢查 要以嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度對病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、仔細(xì)、客觀地體格檢查并記錄，對陽性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細(xì)重點記錄。 ?主要癥狀的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、 程度。 現(xiàn)病史：記述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。 （ 5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。 三、問診的內(nèi)容及方法： 根據(jù)病人不同文化程度，采用問診 語言。 三、問診的內(nèi)容及方法： 個人史（ Personal history） 出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約 年，平均 支 /日，戒煙 年，嗜酒約 年，平均 ml/日，等。 ③僅供參考，不可照搬原診斷。病史采集（ History taking ） ? 目的：了解疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過，既往健康、曾患病，為各項檢查提供信息。 三、問診的內(nèi)容及方法： 既往史： 平素健康狀況： 良好 傳染病史 預(yù)防接種史 過敏史 無 有 外傷史 手術(shù)史 三、問診的內(nèi)容及方法： 注意： ①過去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎 ②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓 ③詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。 三、問診的內(nèi)容及方法： 婚姻史： 結(jié)婚年齡，配偶健康狀況 月經(jīng)及生育史： 初潮，每次持續(xù)時間（天），末次月經(jīng)時間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠 次，順產(chǎn)， 胎，流產(chǎn)， 胎，早產(chǎn)， 胎，死產(chǎn)， 胎，難產(chǎn)及病情。 三、問診的內(nèi)容及方法： 五、疾病的診斷步驟 循證 一、搜集資料 資料的真實、系統(tǒng)、完整 （ 1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng) （ 2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù) （ 3）體查：尋找異常體征 （ 4）實驗資料：證實自己初步判斷 三、問診的內(nèi)容及方法： 綜合、歸納分析資料：病歷摘要。 病歷是永久性的記錄，要用不褪色的筆墨正楷書寫，不許空格或出行。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療 2個月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。 ?簡要記錄入院前診療經(jīng)過。 曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“ 十二指腸球部潰瘍 ” 此后 ， 每年秋季上述癥狀再發(fā) 。例： 2021— 1 — 6； “ 首次病程記錄 ” 另起一行 ， 居于正中 ，位干時間正下方；記載時間另起一行 ,空二格 , （ 時 、 分 ) 首次病程記錄 內(nèi)容： １）時間、姓名、性別、年齡、主訴內(nèi)容和入院情況（步入、扶入、抬入病房）。 、 治療效果和改變治療計劃 、 措施和討論意見 。上級醫(yī)師查房記錄須由查房者親自校核蓋章，住院醫(yī)師查房，由指導(dǎo)醫(yī)師或上級醫(yī)師修改補(bǔ)充后蓋章。 病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進(jìn)行而尚未能及時施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決方法和其他注意事項。 （按發(fā)言先后順序詳細(xì)記載）。 、大小、于鄰近臟器或組織的關(guān)系。參加人發(fā)言記錄（重點為診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結(jié)國內(nèi)外對該病在診治