【正文】 及“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”的概念。 麻醉同意書簽寫程序： （ 1）麻醉科住院總醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉科醫(yī)師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉同意書，到相關(guān)病房查看病人，交待有關(guān)問題，簽同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書放入病歷。 麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術(shù)等）在實(shí)施診療操作前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真 閱讀主管醫(yī)師完成的病歷資料，有效追述麻醉相關(guān)病史并重點(diǎn)查體。現(xiàn)階段病情評估以中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《臨床麻醉指南》、中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會《疼痛診療技術(shù)規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會近年陸續(xù)公布的 26 個臨床麻醉診療指南為基礎(chǔ)，根據(jù)科室環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)特點(diǎn)確定。 手術(shù)完畢， 麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單逐項(xiàng)填寫清楚，護(hù)送病人返回病房，并向臨床科醫(yī)護(hù)人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。如果發(fā)生醫(yī)源性“非 計劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)，發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。 凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報醫(yī)教科，對于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時上報，由醫(yī)教科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。以杜絕非計劃再次手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。 病情觀察： （ 1）監(jiān)測生命體征，根據(jù)麻醉方式測量血壓、呼吸、脈搏，直至平穩(wěn)。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。 洗手護(hù)士妥善保管。 （三）驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動。 十一、手術(shù)部位識別、標(biāo)示管理流程圖 手術(shù)患者 術(shù)前討論 確定手術(shù)部位 離開病區(qū)前 經(jīng)治醫(yī)生 “ +”標(biāo)識 手術(shù)部位 你們 十二、手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定 （一）病理科應(yīng)有專人驗(yàn)收普通活體組織病理學(xué)檢查（常規(guī)活檢）申請單和送檢的標(biāo)本。 十、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度 為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯，特制定本制度。 麻醉師術(shù)前訪視，手術(shù)室接病人時，均要對手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作進(jìn)行進(jìn)一步安全核查確認(rèn)，對準(zhǔn)備不周，影響手術(shù)安全的實(shí)施“暫?！背绦?，與手術(shù)科室溝通，待術(shù)前準(zhǔn)備周全后方可接入手術(shù)室。 1手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤，同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。主管醫(yī)師要如實(shí)記錄患者檢查、治療前的病情情況。 （四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理： 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師 /或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。 （三）術(shù)后管理： 手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。重大手木及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)教科備案。 嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。 四、手術(shù)風(fēng)險評估制度及流程 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評 估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險評估制度。 （ 3）非危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺，病人等待手術(shù)時間不得超過 2 小時，急診病人所在科室應(yīng)在手術(shù)室安排手術(shù)臺后半小時內(nèi)將病人送至手術(shù)室。 急診手術(shù)流程： （ 1）主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術(shù)應(yīng)立即請示醫(yī)療組組長或當(dāng)天值班級別最高醫(yī)生，必要時應(yīng)請示科主任。 （二）適用范圍：全院各科室。臨床外科系醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日做好患者手術(shù)部位標(biāo)記，防止醫(yī)療差錯發(fā)生。各位手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士都應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)室各項(xiàng)管理制度和無菌操作規(guī)范，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。手術(shù)醫(yī)師必須于手術(shù)當(dāng)日上午十時三十分前進(jìn)入手術(shù)室。 重大、復(fù)雜、疑難、致殘、新開展手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論，并報告醫(yī)教科，按審批程序獲得批準(zhǔn)后方可施行。凡與術(shù)前診斷不符合，或有術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)誤傷及操作困難，術(shù)者技術(shù)上難以完成者，必須及時申請術(shù)中會診，會診人員包括本科室上級醫(yī)師，必要時請其他有關(guān)科室，甚至院外會診，按會診制度和程序執(zhí)行。 凡工作人員進(jìn)入手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、衣服及口罩，愛護(hù)手術(shù)室設(shè)施及用品，如有人員故意或因未按操作規(guī)程 操作造成物品損壞及丟失，應(yīng)由責(zé)任人照價賠償；離開手術(shù)室時應(yīng)將所用物品自覺歸還原處，更換好衣、褲及鞋子后離開。手術(shù)開始前 30 分鐘開啟空調(diào)凈化系統(tǒng)，百級手術(shù)間不得超過 15人，萬級手術(shù)間不得超過 8 人。 手術(shù)室：及時安排急診手術(shù)。 （ 4）決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應(yīng)詳細(xì)向患者和 /或家屬說明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風(fēng)險、替代治療等情況，征得患者和 /或家屬簽字同意。 急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。 術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。 （ 3）手術(shù)持續(xù)時間 手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時間完成組”。 手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后 24 小時隨訪且有記錄。 在為患者行特殊檢查前，一定要將檢 查的原因、目的、可能出現(xiàn)的損傷、不良后果等告知患者或家屬，征得其同意并簽署特殊檢查知情同意書后，方可進(jìn)行檢查。 七、術(shù)前準(zhǔn)備制度 凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必須的檢查。 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。 醫(yī)護(hù)人員在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。麻醉科和手術(shù)室應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，做好記錄，及時上報。 手術(shù)室護(hù)士在接病人時與病區(qū)護(hù)士及患者進(jìn)行三方核對，再次對患者身份及患者手術(shù)部位體表標(biāo)識進(jìn)行安全核查確認(rèn)，核查無誤方可進(jìn)行手術(shù)患者交接。 經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。對于送檢的微小標(biāo)本，必須認(rèn)真核對送檢容器內(nèi)或?yàn)V紙上是否確有組織及其數(shù)量。 （五）臨床醫(yī)師采取的標(biāo)本應(yīng)盡快置放于盛有固定液（ 4%中性甲醛，即 10%中性福爾馬林）的容器內(nèi)，固定液至少為標(biāo)本體積的 5 倍。 洗手護(hù)士將標(biāo)本裝入標(biāo) 本袋并標(biāo)明病室、姓名、床號、標(biāo)本名稱。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。 （ 4）準(zhǔn)確記錄出入量。制定患者術(shù)后治療計劃和護(hù)理計劃，并記錄病歷中。 醫(yī)教科在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中采用實(shí)時監(jiān)控的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。重大手術(shù)，應(yīng)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案。 術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，對缺失的藥品及器械應(yīng)及時補(bǔ)充。 麻醉病情評估是以病人詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù)，對病人診療過程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險及后果進(jìn)行預(yù)測，所有預(yù)測結(jié)果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說明。 所有手術(shù)麻醉與麻醉診療方案與實(shí)施均應(yīng)以病情評估結(jié)果為基礎(chǔ)確定，麻醉與診療方案須包括評估風(fēng)險防治措施、應(yīng)急處理流程與病情知情同意等內(nèi)容。 （ 3）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉 同意書上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需 簽定麻醉知情同意書。 充分做好病情判斷，做好麻醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械、設(shè)備和藥品，確保搶救時隨手可取、放心使用。對各種氣體鋼瓶，必須標(biāo)志鮮明。堅(jiān)持“接班不到，當(dāng)班不走”的規(guī)定。 前一班的人員必須把急診時所用耗材品、藥物放歸原麻醉過程中發(fā)生意外與并發(fā)癥 立即按照“麻醉意外和并發(fā)癥預(yù)防及處置預(yù)案”中處理原則進(jìn)行處理，并及時向上級醫(yī)師報告 經(jīng)麻醉醫(yī)師和上級醫(yī)師處理后，考慮會產(chǎn)生后遺癥者，立即向科主任匯報 進(jìn)行三天術(shù)后訪視，將訪視結(jié)果匯報上級醫(yī)師 經(jīng)麻醉醫(yī)師和上級醫(yī)師處理后，患者病情平穩(wěn)，無后遺癥 科主任評估會出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥及不良 影響的病例，立即向醫(yī)務(wù)部報告 處，若有外借，告之當(dāng)日值班醫(yī)生物品的流向，外借的物品需有借條。 二級：高年住院醫(yī)師除助理醫(yī)師和低年住院醫(yī)師的內(nèi)容外，獨(dú)立或指導(dǎo)助理醫(yī)師進(jìn)行上述各種麻醉操作和管理，掌握硬膜外阻滯；胸科病人麻醉；普通顱腦外科手術(shù)病人麻醉；經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管麻醉；心導(dǎo)管檢查病人的麻醉；危重及病情復(fù)雜（失血性休克、嚴(yán)重腸梗阻）的急診病人麻醉；小兒頜面部較大手術(shù)的麻醉；小兒眼科手術(shù)的麻醉；小兒硬膜外麻醉；唇腭手術(shù)的麻醉；小兒扁桃體、腺樣體手術(shù)的麻醉；初步掌握心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)。 氧氣濕化瓶、霧化器等應(yīng)每日更換消毒。征得病人或家屬理解支持，填寫麻醉志愿同意書，并簽字生效存檔。 二十六、麻醉復(fù)蘇室工作制度 復(fù)蘇室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由分管的主治醫(yī)師和護(hù)士長共同管理。 嚴(yán)格執(zhí)行清潔消毒隔離制度，不允許入室探