【正文】 的標(biāo)識(shí)以便核查。 ，查對(duì)名稱、消毒日期。 （六）放射（ CT）科查對(duì)制度 ，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 （四）輸血科查對(duì)制度 ，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 （二）手術(shù)室病人查對(duì)制度 ，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。 主要討論內(nèi)容： （ 1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診； （ 2）檢查及治療是否 及時(shí)和適當(dāng)； 15 （ 3）死亡原因或性質(zhì)； （ 4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題； （ 5）總結(jié)意見。 14 ，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。 七、討論記錄（病程記錄） 13 討論情況應(yīng)及時(shí)摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號(hào)，記錄時(shí)間 ，討論時(shí)間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。 三、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。 晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重患者和新患者病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 （三） 對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 9 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 一、分級(jí)護(hù)理原則 （一）確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。 ：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有 關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對(duì)患者提出的護(hù)理問題、制定護(hù)理措施，并針對(duì) 問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。 。 意。 第 34 頁 第 23 頁 第 17 頁 堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。 ，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告 單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在 48 小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 二、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) （一） 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。 （二） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。 值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。 交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點(diǎn)巡視危重患者和新 患者，并安排護(hù)理工作。 危重病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。 ，書寫搶救記錄以備檢查。 、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 ，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 ，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 ，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。 其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度 ，對(duì)各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以及一級(jí)，三個(gè)等級(jí)與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)，此等級(jí)分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依照實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。對(duì)患者實(shí)施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得患者（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。 四、醫(yī)務(wù)科（部）組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。 二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、 B 超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”， 在 確認(rèn)儀器設(shè)備正常、經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。 五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語 25 句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。 （二）、門診病歷書寫要求 門診病人一律建立門診病歷，患者保管。 開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。 （ 4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。 （ 10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。 上級(jí)醫(yī)師查房后 1— 2 天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的 全名和相應(yīng)職稱。 患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。 具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。 各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。 限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等某方面存在局限性。 外科 I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用。 ，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計(jì)劃。準(zhǔn)確無誤，方可發(fā)出。 計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。 （二）、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和 傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。 不得進(jìn)行其 他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。謝謝合作！ 。 管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。 各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。 未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。 ，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫(kù)）說明情況，并與血站一并查明原因。 ：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫《輸血申請(qǐng)單》，主治醫(yī)師審核后簽字；護(hù)士按醫(yī)囑行 “三對(duì) ”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血之日前送血庫(kù) (急癥例外 )。 所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。 二、分級(jí)管理辦法 （一）組織管理 34 成立 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理。 33 所有檢查資料和報(bào) 告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。 患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。 在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。 患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。 （ 12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。 （ 6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過 8 小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄； 24 小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患 者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完。 （三）、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 病歷一律用中文填寫，力求通順、 準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行