【正文】 ： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數（元）上一年全年出院總人數 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。附表143在診療科目代碼前的口內用劃“∨”方式填報?！奥毠た倲怠睉獮椤靶l(wèi)生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。 管理人員；醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。包括實際占用的臨時床在內。普通設備附頁普通設備名稱 數量 普通設備名稱 數量上一業(yè)務工作概況 附表14—6門診治療 入 院 出 院平均開放 實際占用總床急診診療 實際開放總床日數人 次 人 次 人 數 床位數 日數 人 次 服 務 出院者占用床位周轉 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數 次 數 均住院日（張）量 國家撥款 業(yè)務 業(yè)務 專項 集 捐 貸 款 其它 收入 經常性撥款 ?？?收入 補助 補助資款 來源（萬元）藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費 檢查費 手術費 床位費 診療費 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補貼 購置 折舊 員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計 計算機 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理 應 用 □ 后勤管理 □ 財務管理 □ 人事管理 □ 其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見附表14—7 1．《醫(yī)療機構校驗申請書》（）2．《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本（）申請校驗登記提交的文件、證 件 3．醫(yī)療機構評審合格證明（）4．財務審計報告（驗資證明）（）醫(yī)療機構申請校驗意見法定代表人****年**月**日上級主管部門簽署意見年 月 日 審查（調查核 實）人員意見簽字 年 月 日 校驗結論登記事項 附表14—8校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機構基本標準》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內部職工服務的醫(yī)療機構未經批準擅自對社會開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經核準的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細則》 校驗機關（章）經辦人（簽名）主管領導意見 簽字： 年 月 日 局長核批 簽字： 年 月 日備注：醫(yī)療機構校驗歸檔、公告情況日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機構 校驗公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗文號 校驗日期 辦理人簽字：第三篇：醫(yī)療機構校驗申請書` 醫(yī) 療 機 構 校 驗 申 請 書 申請單位（章）法定代表人（章）主要負責人（章）登記號（醫(yī)療機構代碼）申 請 日 期 年 月 日 1附表1醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱 登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯營（7）有限責任公司（8）股份有限公司（9）其他內資 隸屬關系（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員 醫(yī)療機構地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務 職務 代負表責身份證號 身份證號 人 人 2業(yè)務用房面積 m 是否開展靜脈用藥業(yè)務 □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數 牙椅數 醫(yī)療機構類別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)?？漆t(yī)院（4）中西醫(yī)結合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結核病醫(yī)院（19）麻風病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他?？漆t(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護理院（28）護理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門診部（34）中醫(yī)門診（35）中西醫(yī)門診（36）民族門診部（37）普通專科門診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫(yī)療美容門診部（41）精神衛(wèi)生診部（42）其他?？崎T診部（43）普通診所（44）中醫(yī)診所（45）中西醫(yī)結合診所（46）民族醫(yī)診所（47）口腔診所（48）醫(yī)療美容診所（49）精神衛(wèi)生診所（50）其他診所（51）衛(wèi)生所（室）（52）醫(yī)務室（53）中小學衛(wèi)生保健所（54）村衛(wèi)生室（55）衛(wèi)生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗中心（63）臨床檢驗所醫(yī)療機構經營性質（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫(yī)療機構診療科目申報表請在□內劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學科 □ 新生兒專業(yè) □ 03． 內科 □ 小兒傳染病專業(yè) □ 呼吸內科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 消化內科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè)□ 神經內科專業(yè)□ 小兒心臟病專業(yè)□ 心血管內科專業(yè)□ 小兒腎病專業(yè)□ 血液內科專業(yè)□ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學專業(yè) □ 小兒神經病學專業(yè) □ 內分泌專業(yè) □ 小兒內分泌專業(yè) □ 免疫學專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 變態(tài)反應專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 04． 外科 □ 小兒普通外科專業(yè)□ 普通外科專業(yè)□ 小兒骨科專業(yè)□ 肝臟移植項目 □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 胰腺移植項目 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小腸移植項目 □ 小兒神經外科專業(yè) □ 神經外科專業(yè) □ 其他 □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 腎臟移植項目 □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 肺臟移植項目 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè)□ 兒童康復專業(yè)□ 心臟移植項目□ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 耳科專業(yè) □ 05． 婦產科 □ 鼻科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 產科專業(yè) □ 其他 □ 計劃生育專業(yè) □ □ 優(yōu)生學專業(yè) □ 牙體牙髓病專業(yè)□ 生殖健康與不孕癥專業(yè)□ 牙周病專業(yè)□ 其他 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 兒童口腔專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 圍產期保健專業(yè) □ 口腔修復專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔正畸專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 口腔種植專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 其他 □ 口腔頜面醫(yī)學影像學專業(yè) 3代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 口腔病理專業(yè) □ 30． 醫(yī)學檢驗科□ 預防口腔專業(yè) □ 臨床體液、血液專業(yè) □ 其他 □ 臨床微生物學專業(yè) □ □ 臨床化學檢驗專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 臨床免疫、血清學專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 臨床細胞分子遺傳學專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 31． 病理科□ 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學影像科□ 美容牙科專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 美容皮膚科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ □ 核醫(yī)學專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 精神康復專業(yè) □ 神經肌肉電圖專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 介入放射學專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ 50． 中醫(yī)科□ 16． 傳染科□ 內科專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 婦產科專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 其他□ 口腔科專業(yè)□ 17． 結核病科□ 腫瘤科專業(yè)□ 18． 地方病科□ 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科□ 肛腸科專業(yè) □ 20． 急診醫(yī)學科□ 老年病科專業(yè) □ 21． 康復醫(yī)學科□ 針灸科專業(yè) □ 22． 運動醫(yī)學科□ 推拿科專業(yè) □ 23． 職業(yè)病科□ 康復醫(yī)學專業(yè)□ 職業(yè)中毒專業(yè)□ 急診科專業(yè)□ 塵肺專業(yè) □ 預防保健科專業(yè) □ 放射病專業(yè) □ 其他 □ 物理因素損傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學科□ 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學 □ 其他 □ 藏醫(yī)學 □ 24． 臨終關懷科□ 蒙醫(yī)學 □ 25． 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□ 彝醫(yī)學□ 26． 麻醉科□ 傣醫(yī)學□ 27． 疼痛科□ 其他□ 28． 重癥醫(yī)學科□ 52． 中西醫(yī)結合科 4附表3衛(wèi)生技術人員名錄 姓名 職稱 執(zhí)業(yè)證書編號 執(zhí)業(yè)地點 執(zhí)業(yè)范圍注：請?zhí)顚懰性趰徯l(wèi)技人員信息，此頁不夠可復印。附表142隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數 出院人數 （元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件。內部管理各項主要規(guī)章制度。登記號（醫(yī)療機構代碼）：填寫《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記號。1法定代表人：醫(yī)療機構為獨立法人機構，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構為非獨立法人機構的，則填寫具有法人地位的39。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。醫(yī)學院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數中。管理人員；醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。包括實際占用的臨時床在內。4按下列順序填寫：《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件；校驗期內工作總結；診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術人員、業(yè)務科室和大型醫(yī)用設備變更情況；校驗期內接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況；校驗期內發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；特殊醫(yī)療技術項目開展情況；醫(yī)療機構業(yè)務科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數（醫(yī)師、護士）關系對應表；各科室衛(wèi)生技術人員名錄；新購進大型醫(yī)用設備的《大型醫(yī)用設備配置許可證》和《大型醫(yī)用設備上崗人員技術合格證》復印件；特殊醫(yī)療技術項目執(zhí)業(yè)許可證書或批準文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術批準證書等；1資信證明；1衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定提交的其他材料。特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件。房契或租房協議及復印件(公立醫(yī)院除外)。表2在診療科目代碼前的口內用劃“∨”方式填報。1表3康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。(4)經辦人的身份證件復印件。(3)材料存在可以當場更正的錯誤的，應當允許申請人當場更正。逾期不告知的，自收到申請材料之日起即為受理。(6)被委托人的身份證件復印件，主要包括自有產權證明、房屋租賃合同及其他證明 。.1表5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數出院人數1.表5床位周轉次數計算公式：出院人數平均開放病床數1表5床位使用率計算公式：實際占用總床日數實際開放總床日數1表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(元)上一年全年門診診療人次總數門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。未劃分二級學科(專業(yè)組)的，只填報到一級診療科目。表1 醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號《關于下發(fā)的通知》的有關規(guī)定填寫。大型設備使用登記(許可)證及復印件。九、附表14－14－14－10均由登記機關填寫。3實際開放總床日數；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。3康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。2人員分類：醫(yī)療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。2診療科目注釋：①預防保健科：含社區(qū)保健、兒童計劃免疫、健康教育等；②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務人員向病人提供綜合（不分科）診療服務和家庭醫(yī)療服務的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務；③小兒外科：醫(yī)療機構僅在外科提供部分兒童手術，未獨立設立本專業(yè)的，不填報本科目；④職業(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機構使用。1占地面積：按土地使用證面積填寫，