病室交班報(bào)告書寫規(guī)范(完整版)
【正文】 療護(hù)理措施和效果，病人的心理狀態(tài)。小兒和生活不能自理的患者，應(yīng)報(bào)告生活自理情況，如口腔護(hù)理，褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。內(nèi)容見危重護(hù)理記錄單。白班用藍(lán)黑筆，晚夜班用紅筆記錄。反映護(hù)理工作的連續(xù)性和重要性。，應(yīng)報(bào)告入科時(shí)間，生命體征，主要體征、有無過敏史，現(xiàn)在存在的護(hù)理問題，給予的治療和護(hù)理措施及效果等。報(bào)告上述患者心理狀態(tài)和需要接班者重點(diǎn)觀察項(xiàng)目，及繼續(xù)完成事項(xiàng)。：報(bào)告手術(shù)全稱，麻醉方式，手術(shù)過程是否順利，回病房時(shí)間，全身麻醉病人清醒時(shí)間，血壓是否平穩(wěn)，引流管是否通暢，引流物性狀和量能否自解小便，傷口情況，止痛劑的使用和效果，手術(shù)部位，臟器功能等。：記錄須相應(yīng)交班內(nèi)容，如奶脹，紅臀，輸血，藍(lán)光照射等，提示需下一班注意事項(xiàng)，記錄完善。保持良好睡眠習(xí)慣，提高自身免疫及體質(zhì)。適宜活動(dòng)。五、每個(gè)病人的第一行用來報(bào)告體溫、脈搏、呼吸及測(cè)量時(shí)間，如“℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手術(shù)或有監(jiān)測(cè)血壓需要的病人需記錄血壓?？梢运饕胶喴獣鴮?，以護(hù)理病歷交班為主。下班前一小時(shí)開始書寫，不得提前書寫。四、床號(hào)、姓名共一行書寫，下面寫主要診斷，特殊標(biāo)識(shí)另起一行，居中填寫，如“※”、“△”、“預(yù)期手術(shù)”、“手術(shù)”、“分娩”、“新”、“轉(zhuǎn)入”等。分娩病人：報(bào)告分娩過程是否順利、分娩時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡要情況、會(huì)陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產(chǎn)后小便等。交班內(nèi)容大于1頁時(shí)，在右下角標(biāo)明頁碼，如“3……”。交班內(nèi)容：（1）新入院及轉(zhuǎn)入的病員除應(yīng)報(bào)告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀、處理和病人的主訴外，還要交待應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。（7）書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。其次，病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。門診手術(shù)患者交班報(bào)告書寫規(guī)范按手術(shù)時(shí)間依次書寫門診手術(shù)患者概況。②新入病區(qū)的病員: 床號(hào)、姓名、診斷，入院時(shí)生命體征，入院時(shí)間，以什么主訴何種方式入院，入院后給予的醫(yī)療護(hù)理處置，患者的精神及心理狀況。對(duì)預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。第四篇：護(hù)理交班報(bào)告書寫規(guī)范護(hù)理交班報(bào)告書寫規(guī)范為加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護(hù)理交班報(bào)告的現(xiàn)狀，制定如下交班報(bào)告書寫要求，此項(xiàng)將作為護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請(qǐng)各護(hù)士長下載學(xué)習(xí)并實(shí)施。可以索引式簡要書寫，以護(hù)理病歷交班為主。五、每個(gè)病人的第一行用來報(bào)告體溫、脈搏、呼吸及測(cè)量時(shí)間，如“℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at
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