【正文】 次召開由院長主持的創(chuàng)建小組專題會，組織全體學習討論二級甲等醫(yī)院評審標準；各個科室分別針對自己科室的特點，多次組織討論，深刻理解標準要求，根據(jù)自己不足進行改進和提高。院長在動員報告中指出全院職工要明確創(chuàng)“二甲”的 各項要求，對照自身情況，查缺補漏，縮短與標準的距離。提出了以“大力發(fā)展民族中醫(yī)藥與傳統(tǒng)非中藥診療技術(shù)”為目的，“以人為本，澤及蒼生”的經(jīng)營理念規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風，加強學科建設，突出中醫(yī)特色，強化醫(yī)護質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，促進醫(yī)院科學發(fā)展，竭力打好“豫西地區(qū)特色典范中醫(yī)院”。2015年截止9月，我院共接門診病人186540人次、收治住院病人5461人次，業(yè)務總收入3205萬元，藥品總收入1356萬元，%。目前占地20000M，建筑面積19334M,，固定資產(chǎn)1755萬元，醫(yī)院現(xiàn)編制床位400張，實際開放床位260張。多年來我院堅持中醫(yī)辦院方向，重視中醫(yī)特色?？平ㄔO，打造出的中醫(yī)特色?？破放啤祻屠懑熆?，已走上了良性發(fā)展軌道。（二）醫(yī)院基本定位XX縣中醫(yī)院是XX縣唯一一家二級綜合中醫(yī)醫(yī)院，也是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，還是XX縣兩家綜合性二級醫(yī)院之一，必須承擔起XX縣35萬人民對中醫(yī)藥需求的重任，也必須承擔起本縣域人民健康的重任，滿足全縣人民健康需求，為XX經(jīng)濟和社會發(fā)展服好務就是我們的基本定位。由院長擔任組長，領導班子其它成員擔任副組長，并指定一名副院長具體負責，制定了工作實施方案、責任狀、獎懲規(guī)定等。統(tǒng)一了全院干部職工的思想，同時采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網(wǎng)絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，形成了全院上下人人關心，個個參與的濃厚氛圍，確保創(chuàng)建工作有序開展。三、理解標準精髓，狠抓各項措施落實中醫(yī)醫(yī)院，首先體現(xiàn)一個“中”字，醫(yī)院各項工作的開展都要圍繞這個根本，這不僅是各級領導的要求，也是社會對中醫(yī)醫(yī)院的需求，更是中醫(yī)醫(yī)院建設、快速發(fā)展、經(jīng)濟效益和社會效益快速提升的必由之路。自2013年起達到了每年遞增 6%以上，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員的比例達到77%。扎實開展臨床實習帶教工作近年來，醫(yī)院加強了臨床實習帶教工作，在2014年申請正式成為河南中醫(yī)學院的臨床教學實習醫(yī)院。繼續(xù)以公眾微信平臺為依托，針對各節(jié)氣的更替、及日常生活保健，定期推送中醫(yī)健康養(yǎng)生知識，推廣中醫(yī)文化。醫(yī)院嚴格按照有關規(guī)定聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。通過建設，各重點?？浦嗅t(yī)藥特色更加突出，臨床療效更加 顯著。形成了工作目標明確，崗位責任到位，環(huán)節(jié)控制精細化，質(zhì)量評估標準化，監(jiān)督檢查常態(tài)化的運作機制，定期進行檢查考評，并對查出的問題及時整改落實，充分發(fā)揮了兩級質(zhì)控組織對醫(yī)療質(zhì)量管理的作用。住院醫(yī)師每天查房3次以上。（七）更新服務理念，提供中醫(yī)特色服務措施提供便捷服務醫(yī)院門診設有就診咨詢、導診、醫(yī)院就診指南、醫(yī)院建筑平面圖示，服務標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。醫(yī)院設立了醫(yī)德醫(yī)風投訴接待辦公室、定期召開由人大代表、政協(xié)委員、患者家屬參加的行風評議會、社會監(jiān)督員座談會，發(fā)放征求意見表、制作意見箱、調(diào)查問卷等形式征求患者意見、建議，全方位接受社會各界、群眾、病人及其家屬的監(jiān)督，持續(xù)改進工作；同時，建立健康宣教室，每月由病區(qū)組織對病人及 其家屬進行健康宣教，每季度召開一次醫(yī)患座談會，征求患者及家屬對醫(yī)院意見和建議，加強對病人健康生活知識的宣教工作。配備專職醫(yī)護人員9人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師達70%。3年來舉辦中醫(yī)護理知識（技能）培訓100余次。中醫(yī)護理體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢護理部用三年時間對護士進行了中醫(yī)知識培訓，完成了 西醫(yī)院校畢業(yè)護士的中醫(yī)藥知識培訓（100學時）。成立了藥事管理與藥物治療學委員會，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。多年以來，醫(yī)院嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購制，西藥、中成藥、耗材、植入性材料100%招標采購，根據(jù)臨床應用情況及市場信息，我院對部分價位較高的藥品、植入性材料進行降價購進，讓利給患者，得到了患者和社會各界的一致好評和贊譽。（4）中藥飲片采購制度健全，采購程序符合規(guī)定。（6）每月開展藥師下病房開展處方點評工作，規(guī)范處方開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為，促進合理用藥。每年安排臨床中醫(yī)藥業(yè)務骨干力量30余人次到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓、技術(shù)交流、中醫(yī)藥知識、病歷書寫規(guī)范培訓等工作，規(guī)范化培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員60余人次，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生150余人次，發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術(shù)資料500余冊。2014下半年，著手實施LIS和PAKS系統(tǒng)的建設，建立遠程會診等系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)院信息化建設。三是認真履行公共衛(wèi)生職能，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識，承擔重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。配置了骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、TDP、頸椎牽引椅、電動牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀、肛腸病治療儀等中醫(yī)診療設備。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（2）急診專業(yè)人員相對固定，醫(yī)務人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識與技能的人員指導急診工作。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。醫(yī)院與中心血站縣庫簽訂臨床用血協(xié)議，具備24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。污水管理按照有關規(guī)定執(zhí)行。加強抗生素的使用管理。加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。及時答復患者的費用查詢，認真處理價格投訴。我們雖然通過艱苦努力取得了一定的成績，但我們深知創(chuàng)建只是一種手段，醫(yī)院發(fā)展才是目的。二、領導重視，全院動員，重在落實醫(yī)院自確定創(chuàng)建工作以來，先后召開了醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作動員大會及安排布置會議。醫(yī)院從人、財、物方面向重點中醫(yī)?？苾A斜，各?？凭贫ú嵤┝朔媳究剖业闹嗅t(yī)優(yōu)勢病種診療方案，努力提高重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率達到90%以上。自2014年5月以來，完成各類體檢2000余人次，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀況評估660余人次，建立了2000余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識講座5次，實施健康干預500余人次。（十）完善院感管理成立了醫(yī)院感染管理委員會，制定了明確的工作制度與流程。（十三）運用信息技術(shù)，構(gòu)筑中醫(yī)現(xiàn)代化標準化制定信息化建設規(guī)劃和計劃，落實資金200萬余元，更新了醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)。（四）醫(yī)院便民服務內(nèi)涵提升醫(yī)院大力繼續(xù)推進優(yōu)質(zhì)服務建設，在鞏固原有工作的基礎上，6 繼續(xù)優(yōu)質(zhì)服務之星評選活動、文明用語使用，進一步加強規(guī)范化服務培訓及后勤、物業(yè)、保潔和新進人員崗前培訓，加大優(yōu)質(zhì)服務制度的落實力度；認真開展出院病人電話回訪工作，每月完成回訪人數(shù)均占全院總住院人數(shù)80%以上。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。四、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學說經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。、準確、規(guī)范、嚴格審核制度。，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD10）中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。評審組專家采用聽取匯報、查閱文獻資料和現(xiàn)場了解訪談、考試考核、數(shù)據(jù)分析等方法進行綜合評價，現(xiàn)將評審情況報告如下：一、醫(yī)院基本情況武勝縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1979年，1998年創(chuàng)建為國家“二級乙等”中醫(yī)醫(yī)院，2002年成功創(chuàng)建為國家“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院高度重視醫(yī)院等級評審工作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，積極創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，成立了以院長為組長的領導小組，下設辦公室，由業(yè)務院長兼辦公室主任，嚴格按照《國家中醫(yī)藥管理局二級醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》的要求，認真學習，精心組織，召開了“二甲”達標工作動員大會，進行了任務分解，資料收集，開展自查整改20余次。醫(yī)院制定了中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色納入“十二五”規(guī)劃，制定了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的激勵措施、獎懲考核制度，同時下達了中醫(yī)藥服務能力考核指標。臨床各科均制定和實施了常見病中醫(yī)優(yōu)勢病種的診療方案和臨床路徑，并定期進行分析、總結(jié)、評價和優(yōu)化。健全了重大手術(shù)風險安全評估制度，對各種高風險及新技術(shù)實行分級分類授權(quán)管理，較好的開展了臨床危急值報告制度、腕帶識別患者身份等各類管理制度。醫(yī)院設置有感染管理科，醫(yī)院感染管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，加強對重點環(huán)節(jié)、重點部門、重點人群與高危因素的院感監(jiān)測，做到功能齊全、任務明確、管理規(guī)范，相關措施執(zhí)行到位，不斷提高了臨床的醫(yī)療服務質(zhì)量。醫(yī)院十分重視環(huán)境形象體系建設，利用門診候診區(qū)、宣傳櫥窗、病區(qū)走廊等進行中醫(yī)藥知識宣傳，增強了患者對中醫(yī)的信任度，提升了醫(yī)院的核心競爭力。（三）病歷書寫質(zhì)。開展健康干預，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作納入醫(yī)院的中長期規(guī)劃和工作計劃。能認真按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關藥事法律法規(guī)，制定醫(yī)院藥事管理的各項規(guī)章、制度。強化醫(yī)技科室質(zhì)量管理。同時，邀請重醫(yī)附院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院等專家來院講課共計12次，提高了業(yè)務人員專業(yè)知識，也夯實了中醫(yī)基礎?？剖业木C合目標考核中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為主要指標。建立健全了各項管理體系和規(guī)章制度。經(jīng)過多年建設，醫(yī)院現(xiàn)有固定資產(chǎn)8100萬元，編制床位260張，實際開放病床280張，占地23畝，建筑總面積33043平方米。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責另建。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。，成立重點傳染病防治專家組。（二）醫(yī)學影像治療管理（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時激戰(zhàn)影像服務。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床運用新技術(shù)按規(guī)定報批。第二部分第二章：患者安全一、建立查對制度，識別患者身份。九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。鼓勵患者使用中醫(yī)藥診療技術(shù)，保障患者接受中醫(yī)藥診療更廉價、更實惠，切實解決人民群眾“看病貴”問題。四、加大內(nèi)涵建設，提升綜合服務能力（一）院務管理內(nèi)涵提升醫(yī)院認真貫徹衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》，制定了《欒川縣中醫(yī)院制度匯編》；實行院務公開制，向社會公開醫(yī)院的基本情況，接受群眾咨詢或監(jiān)督。組織相關人員到上級醫(yī)院學習供應室管理，按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求開展工作。傳統(tǒng)中醫(yī)護理操作技術(shù)遍地開花，充分利用中醫(yī)特色優(yōu)勢，提高療效、縮短患者住院天數(shù)，得到了病人的認可和好評。（五）狠抓重點環(huán)節(jié)，細化醫(yī)療質(zhì)量管理措施健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織根據(jù)二甲醫(yī)院評審要求，醫(yī)院成立了以院長為第一責任人的 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，每季度召開會議，及時收集和解決工作中存在的實際問題，充分發(fā)揮院科兩級質(zhì)量管理組織的作用，強化落實質(zhì)量控制的各項措施，保證各項工作計劃及工作措施扎實落實。由院長擔任組長，制定了工作實施方案、獎懲規(guī)定等，不定期召開創(chuàng)建評析會議，提出具體措施與要求，確保創(chuàng)建工作有計劃、有步驟、不2走過場并達到預期效果。主要表現(xiàn)在：醫(yī)院的硬件還需要更大的資金投入，醫(yī)院內(nèi)涵建設有待加強；醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平與綜合服務能力有待提高；醫(yī)院的科研能力薄弱；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢與中醫(yī)藥品牌有待進一步加強等。（九）院務公開管理不斷完善職代會制度，成立院務委員會，使廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務公開工作。認真加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理工作，并規(guī)范化使用。同時成立了藥械不良反應監(jiān)測小組，確立不良反應監(jiān)測機構(gòu)，認真開展藥品不良反應檢測報告工作。每周醫(yī)院感染辦由專人對手術(shù)室、供應室、婦產(chǎn)科、胃鏡室、急診科等部位的科室管理、消毒隔離、衛(wèi)生學監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生等進行監(jiān)督檢查，有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，確保輸血安全。醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要。（4）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間不超過72小時。加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。新建住院大樓外設有綠化區(qū)和供病員休閑散步及車輛往來的區(qū)域。六是開展“義務獻血、奉獻愛心”志愿活動。（十五）強化公益性質(zhì)，主動承擔社會公益責任 在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院在加強內(nèi)涵建設、提高競爭實力的同時，堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和社會效益原則，主動承擔起社會責任而贏得了病人和社會的