【正文】 （2）工作流程術(shù)前檢查與評(píng)估工作手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)其定期或不定期考核，并監(jiān)督執(zhí)行情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與可執(zhí)行的工作流程有切實(shí)可行的手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（1）手術(shù)核查制度（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉，實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。面對(duì)紛繁復(fù)雜的事務(wù)，如何合理安排工作，既要保證日常工作的安全運(yùn)行，又要如期保質(zhì)保量做好檢查前準(zhǔn)備工作，這對(duì)于我們是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。我們反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照—整改—再對(duì)照—再整改。堅(jiān)信院興我榮，院衰我恥。平時(shí)還要執(zhí)行核心制度，落實(shí)好醫(yī)院、本科的各項(xiàng)流程。“創(chuàng)二甲”雖然給每個(gè)職工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。新技術(shù)新業(yè)務(wù)建檔率達(dá)100%（1）建檔率開展醫(yī)療技術(shù)符合倫理道德規(guī)范（1）醫(yī)療技術(shù)開展醫(yī)療技術(shù)科研過程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知情同意制（1）開展過程、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制有手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的管理規(guī)定及分級(jí)授權(quán)（1）管理規(guī)定（2）授權(quán)人員有定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容 醫(yī)院建立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)臨床路徑工作的開展（1）領(lǐng)導(dǎo)小組各級(jí)人員責(zé)職明確，對(duì)部門與人員實(shí)施“目標(biāo)責(zé)任制”（1）人員責(zé)職醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過程以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院臨床路徑文件（1）臨床路徑文件有明確的臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序（1）相關(guān)程序患者進(jìn)入路徑前應(yīng)知情同意（1）知情同意書實(shí)施記錄定期對(duì)進(jìn)入路徑患者的平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等統(tǒng)計(jì)分析（1）相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容有以針對(duì)路徑實(shí)施情況的分析和改進(jìn)措施（1）分析內(nèi)容（2）改進(jìn)措施、總結(jié)、分析、整改醫(yī)院定期開展影響臨床路徑實(shí)施的因素分析（1）分析內(nèi)容有完善和改進(jìn)臨床路徑的方案和具體措施（1）實(shí)施方案（2）具體措施對(duì)進(jìn)入路徑的患者和實(shí)施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，完善改進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)人員（2）滿意度調(diào)查內(nèi)容（3）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控路徑應(yīng)用與變異醫(yī)院定期與不定期對(duì)路徑的依從性進(jìn)行分析，對(duì)進(jìn)入路徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估（1）依從性分析（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析定期對(duì)臨床路徑入組病人的變異情況進(jìn)行分析（1）變異情況分析。（中醫(yī)科） 制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案?！綜】、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。（★）。《手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序》 培訓(xùn) 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。C:，醫(yī)師知曉率100%。 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體的急能力。（★）86．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。54．5．7．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。54．5．4．2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程，主管部門對(duì)外派醫(yī)師會(huì)診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理。44．5．2．8對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計(jì)劃/方案。434．2．4．2落實(shí)患者安全目標(biāo)。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。24．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（精文辦）12．7．4．1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及的專門培訓(xùn)，有記錄。13．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。1，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。23．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。34．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。34．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。34．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。44．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。54．5．6．2對(duì)特定患者采用多種形式定期隨訪。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時(shí)更新。70、4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。74．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。7醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)?！綜】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【C】，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄?！綛】、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 1～2 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（麻醉醫(yī)師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)）（麻醉科） 全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。（麻醉科內(nèi)培訓(xùn)考核） 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。（1）“三步安全核查”記錄準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度相關(guān)規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。然而，挑戰(zhàn)帶來壓力，也帶來動(dòng)力。我們認(rèn)識(shí)到在日常工作中對(duì)一些工作制度的細(xì)節(jié)落實(shí)得還不足。任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，任何的代價(jià)都會(huì)有回報(bào)。從關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)開始，將細(xì)節(jié)滲透到每一項(xiàng)日常工作中去。醫(yī)院要生存，要發(fā)展，就必須抓住這次難得的機(jī)遇通過評(píng)審。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門每月對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進(jìn)行1次檢查監(jiān)控，并有記錄（1）監(jiān)控記錄，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”考核醫(yī)院有供各科室使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進(jìn)行修訂（1）診療常規(guī)和操作規(guī)程評(píng)審前1年對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)≥95%（1）教育和培訓(xùn)內(nèi)容（2）培訓(xùn)人員職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容（1）質(zhì)量管理（2）改進(jìn)內(nèi)容對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核（1）考核內(nèi)容、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)信息科每月提供全院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（1）統(tǒng)計(jì)信息科（2）分析報(bào)告相關(guān)科室采取針對(duì)性的整改措施(1)整改措施 、應(yīng)