【正文】 一采取不同的護(hù)理級別。五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。病房衛(wèi)生間清潔、無味。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。護(hù)士長每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由12人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅰ級）由2—3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。六、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進(jìn)行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開展。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主要負(fù)責(zé)制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過程中遇到的問題。參加 人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。護(hù)理部主任、科護(hù)士長的查房意見由責(zé)任護(hù)士簡要記錄于患者護(hù)理記錄單。(2)不定期護(hù)理質(zhì)量查房 護(hù)理部主任(副主任)及科護(hù)士長經(jīng)常到病區(qū)（部門）對護(hù)士長崗位職責(zé)落實(shí)情況及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)、溝通、及時了解、發(fā)現(xiàn)并解決問題。因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。每 月對住院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。4．對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)． 5．各級質(zhì)量控制組每月按時上報檢查結(jié)果科及病區(qū)于每月３０日之前上報護(hù)理部，護(hù)理負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報告并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。五、委員會可根據(jù)具體工作的需要，下設(shè)質(zhì)控、護(hù)理單元環(huán)境管理、院內(nèi)監(jiān)控、整體護(hù)理等專項(xiàng)管理小組。、反饋給相關(guān)科室及人員。、反饋給相關(guān)科室及人員。即：確定會診時間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。護(hù)理文書應(yīng)由注冊護(hù)士書寫，書寫者需簽全名，如實(shí)習(xí)及試用期護(hù)士書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊護(hù)士的審閱；審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時間。做好相關(guān)記錄。（1）由護(hù)士長或教學(xué)組長主持，護(hù)生及護(hù)士參加，每月1~2次。（四）護(hù)理病例討論重點(diǎn)討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊 問題及時分析、討論、提出護(hù)理方案，及時解決問題，提高護(hù) 理技術(shù)水平。相關(guān)科室成立單病種質(zhì)量及臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，臨床路徑實(shí)施過程的效果評價和分析，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報。七、本規(guī)定自發(fā)文之日起開始實(shí)施，由單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋、說明。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。三、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制小組，護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。搶救工作制度一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)理級別可分為特級護(hù)理和一、二、三級護(hù)理。了解患者心理，給予必要的心理疏導(dǎo)。認(rèn)真做好有針對性的健康教育。三級護(hù)理護(hù)理指征：各種病情穩(wěn)定、恢復(fù)期的患者。護(hù)理交接班制度一、病房護(hù)士實(shí)行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。交班者向接班者交清患者病情，并對危重以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。八、交班方法文字交接：每班書寫病室護(hù)士交班報告，進(jìn)行交班。（五）輸血前，必須經(jīng)兩人查對無誤后方可輸入；必須將發(fā)血報告單與醫(yī)囑核對，并按“三查”“七對”、“一確認(rèn)”進(jìn)行兩人查對，“三查”即查血的有效期，血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；“七對”即對受血者姓名、住院號(腕帶信息)、血型、獻(xiàn)血者條形碼號、血型、采血日期、血液成分。（四）檢驗(yàn)后，查對檢驗(yàn)?zāi)康?、結(jié)果。六、影像科診療時查對科別、姓名、性別、床號、年齡、檢查部位、檢查項(xiàng)目給藥制度一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。選擇好疑難病例或特殊病種進(jìn)行查房。二、健康教育方式個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知 15 識；急救常識、H7N9等知識。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。病房一般消毒隔離管理制度 一、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。五、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。護(hù)理差錯、事故報告制度一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月將班組質(zhì)控情況記錄于護(hù)士長手冊。四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當(dāng)事人及護(hù)理部，護(hù)理部全面總結(jié)后，以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。對意識不清和沒有自我保護(hù)能力的患者，加強(qiáng)安全保護(hù)，嚴(yán)防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。1工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配臵的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處臵時要做到“三查、七對”。在確定無誤后方可取回。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。注射藥物前，需經(jīng)兩人核對，靜脈用藥配制后，在藥瓶上注明患者姓名、藥名、劑量并注明加藥者姓名、時間，經(jīng)兩人核對后方可給病人使用。滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。并作出統(tǒng)一標(biāo)記，在病人一覽表和床頭卡上顯示。護(hù)理要點(diǎn)：對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。五、認(rèn)真詳細(xì)對患者實(shí)行逐個床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護(hù)理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷或不良事件的預(yù)案，預(yù)防缺陷或不良事件的發(fā)生。對發(fā)生缺陷或不良事件的個人試行無記名懲罰制度，但如隱瞞或不按規(guī)定報告，按情節(jié)輕重給予處理。六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。做到記錄內(nèi)容完整、字跡清晰、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。三、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。九、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間的流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。1患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。每兩周進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。四、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。討論時由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，提出解決問題的方法及處理意見。每次護(hù)理病例討論前，必須事先做好準(zhǔn)備，科室應(yīng)負(fù)責(zé)將有關(guān)材料加以整理，擬出需解決的問題。在緊急搶救危急重癥患者的情況下，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行前對使用藥物、劑量、用法須向醫(yī)生重復(fù)確認(rèn)，執(zhí)行完畢后告知醫(yī)生，以確保用藥安全。護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士有權(quán)決定轉(zhuǎn)運(yùn)工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護(hù)送。二、建立危重病人醫(yī)護(hù)溝通，協(xié)助醫(yī)生實(shí)施診療計(jì)劃，密切觀察病人病情，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時向醫(yī)生匯報；參與醫(yī)生查房，主動詢問醫(yī)生對病人的診療計(jì)劃和病情轉(zhuǎn)歸，每日主動向醫(yī)生匯報病人病情及治療情況，為醫(yī)生下一步診療提供依據(jù)。四、操作應(yīng)按照規(guī)范執(zhí)行，注意動作輕柔、語言文明、行為規(guī)范。無論何種原因?qū)е绿厥鈾z查或治療失敗時應(yīng)禮貌性道歉，以取得患者諒解。二、培養(yǎng)對象應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)工作，且具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力、教學(xué)指導(dǎo)能力、溝通能力和科研信息能力。對積極、主動、及時報告的護(hù)理事件經(jīng)積極采取補(bǔ)救措施后，避免對患者造成人身損害，并及時給系統(tǒng)管理以警示作用，讓每個成員及時分享到經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的典型案例，不但可以免除當(dāng)事人的處罰，而給予加分鼓勵。病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）治療、檢查、或手術(shù)后異物留臵體內(nèi)。1醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。2病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。針對科室報告的不良事件，醫(yī)務(wù)部每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會及不良事件（護(hù)理缺陷、差錯）管理認(rèn)定委員會會議分析，每季公布分析處理結(jié)果，并跟蹤處理及改進(jìn)意見的落實(shí)情況，將落實(shí)情況列入每個月科室護(hù)理質(zhì)量考核和護(hù)士長考評內(nèi)容。護(hù)士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷和輸血治療同意書。準(zhǔn)確無誤方可輸血。（3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。 軟包裝溶液檢查方法：一擠二照三倒轉(zhuǎn)四復(fù)照一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發(fā)現(xiàn)有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用。三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。 配藥：配藥者在配藥前必須再認(rèn)真查對一次，確認(rèn)藥名、濃度、劑量無誤后嚴(yán)格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)后再檢查有無漂浮物或絮狀物。確保輸液用具安全：輸注藥物前必須認(rèn)真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。抽取血型交叉配血試驗(yàn)時，必須有二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執(zhí)行者、核對者在輸血申請單上簽全名。二、患者入手術(shù)室后，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士對患者的身份和手術(shù)部位等內(nèi)容共同進(jìn)行核查。2醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動。1檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。醫(yī)療不良事件定義是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。培訓(xùn)者應(yīng)按要求完成?？谱o(hù)士教育課程，取得?？谱o(hù)士資格證書。尊醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。六、侵入性護(hù)理操作使用的器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；一次性材料必須一次性使用。醫(yī)生要大聲作口頭簡短醫(yī)囑，護(hù)士必須大聲進(jìn)行復(fù)述，達(dá)到信息傳遞的迅速和準(zhǔn)確。收部門準(zhǔn)備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。各種搶救藥物的安瓿、輸液或輸血的空瓶和空袋用后要統(tǒng)一集中在一起，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人核對無誤、記錄后方可棄去。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。對一時難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。為提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，確保安全護(hù)理，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，勇于探索，敢于創(chuàng)新，促進(jìn)專科護(hù)理建設(shè)及護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。每周隨同業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)部進(jìn)行全院業(yè)務(wù)大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。1重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。四、進(jìn)行介入或有創(chuàng)診療前，施術(shù)者要親自與患者（或患者親屬）面對面溝通，并把溝通內(nèi)容簡明扼要記錄在病歷上。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。原則上，工作時間不接私人電話。嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。二、搶救工作應(yīng)由科主任、值班醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。發(fā)生護(hù)理缺陷或不良事件后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果。文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。（5）環(huán)境的整潔與安全，各項(xiàng)物品的處臵情況。六、掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項(xiàng)治療、