【正文】 醫(yī)特色養(yǎng)生方面內(nèi)容太少。醫(yī)師處方簽名留樣率應(yīng)達(dá)到100%。一、整改目標(biāo)通過(guò)廣西壯族自治區(qū)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的開(kāi)展及我單位在評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的存在問(wèn)題限期整改，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書(shū)記，喻新耀科主任，各科室主任。鼓勵(lì)和支持在職衛(wèi)技人員積極申報(bào)評(píng)審晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)。取消石蠟油棉墊潤(rùn)滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤(rùn)滑油，防止二次污染。整改期限：2016年6月30日前。責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任。整改期限：2016年6月30日前。檢驗(yàn)科向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)能多派人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，及時(shí)掌握新興檢驗(yàn)技術(shù)及技能，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為我院臨床科室提供全面準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室支持。整改期限：2016年6月30日前。（五）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床輸血方面：針對(duì)實(shí)驗(yàn)室場(chǎng)地面積小，實(shí)驗(yàn)室布局不合理的問(wèn)題，我院在建新院的時(shí)候設(shè)計(jì)規(guī)劃好實(shí)驗(yàn)室用房，不僅要實(shí)驗(yàn)室面積夠用，而且要將實(shí)驗(yàn)室流程設(shè)計(jì)合理，符合實(shí)驗(yàn)室生物安全管理要求。護(hù)理部及時(shí)修訂護(hù)理人員職稱職責(zé)與層級(jí)職責(zé)內(nèi)容，將二者內(nèi)容進(jìn)行綜合梳理，便于各臨床護(hù)理單元層級(jí)管理及合理使用護(hù)理人員，明確職責(zé)，保證護(hù)理安全。組織藥事管理委員會(huì)會(huì)議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度》和《目標(biāo)外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序》，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購(gòu)工作中落實(shí)到位。整改期限：2016年6月30日前。責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書(shū)記，黃石副院長(zhǎng)，尹先平副院長(zhǎng)，龍艷科主任，喻新耀主任。二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請(qǐng)進(jìn)來(lái)。整改期限：2016年6月30日前。繼續(xù)教育做得不夠。科室有詳細(xì)的操作規(guī)范但未嚴(yán)格落實(shí)。實(shí)驗(yàn)室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級(jí)醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、溶漿機(jī)、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學(xué)發(fā)光儀；病原微生物實(shí)驗(yàn)室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設(shè)施。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。醫(yī)院面積相對(duì)比較狹小，硬件建設(shè)相對(duì)于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展稍顯落后。一、整改目標(biāo)通過(guò)**省中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作的開(kāi)展及我單位在評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的存在問(wèn)題限期整改，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。（三)、藥事組存在問(wèn)題：中藥房和中成藥面積狹小，沒(méi)有達(dá)標(biāo)。護(hù)理人員的職稱職責(zé)與醫(yī)院實(shí)際層級(jí)職責(zé)不合，考核護(hù)理人員未能完全掌握層級(jí)的職責(zé)。人員偏少，人才梯隊(duì)建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。整改期限：2016年6月30日前。（二）、?？平ㄔO(shè)方面：一、搬遷新院時(shí)，醫(yī)院建設(shè)一棟獨(dú)立中醫(yī)針灸推拿康復(fù)樓，屆時(shí)請(qǐng)上級(jí)市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸?？茷槲铱圃O(shè)計(jì)、布局。責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，劉望初書(shū)記，黃石副院長(zhǎng)，唐光武科主任，王輝科主任。重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對(duì)中藥特殊煎法的藥物進(jìn)行記錄，且寫(xiě)明具體藥名。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱，對(duì)于麻醉、精神及計(jì)生藥品等手寫(xiě)處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過(guò)程認(rèn)真把關(guān)，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方，并將此類處方打回原處。整改期限：立即整改。責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃敏總護(hù)士長(zhǎng)，各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)整改期限：2016年6月30日前。整改期限：2016年12月31日前。針對(duì)我院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)單雙簽名不符合規(guī)定的問(wèn)題，10請(qǐng)LIS工程師將默認(rèn)的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節(jié)假日一人值班時(shí)自己檢驗(yàn)自己審核并在審核者處簽名。整改期限：2016年12月31日前。責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，姚茂清副院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，李復(fù)軍科主任。臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設(shè)臵按照醫(yī)療廢物五 12大分類設(shè)臵。責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，唐小菊科主任，鐘敏科主任。整改期限：2016年12月31日前。責(zé)任人：楊全安院長(zhǎng)，黃石副院長(zhǎng)，各臨床科室主任。本整改方案從下發(fā)之日起實(shí)施。（三)、藥事組存在問(wèn)題：（具體到各個(gè)成員）以及相關(guān)人員的職稱，職務(wù)沒(méi)有詳細(xì)記錄。每劑中藥要求寫(xiě)上煎煮日期。（五）、檢驗(yàn)、輸血組存在問(wèn)題： 。⒊胃腸鏡室清洗消毒槽不能滿足胃腸鏡清洗消毒工作。三、整改措施及整改成效（一）、管理方面：，醫(yī)院下發(fā)的所有文件全部執(zhí)行實(shí)名簽發(fā)制度。責(zé)任人：莫貴國(guó)副院長(zhǎng)，張雪峰醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、莫萬(wàn)緒婦科主任、熊繼發(fā)針推科主任、肖群杰心肺科主任、張霜脾胃病科主任。整改期限：2013年10月31日前。整改期限：從現(xiàn)在起，持續(xù)進(jìn)行。⒊購(gòu)買新的清洗槽。，進(jìn)一步完善三級(jí)醫(yī)療質(zhì)理管理人員的工作職責(zé)與權(quán)利，讓醫(yī)療質(zhì)理管理人員有足夠的時(shí)間來(lái)認(rèn)真履行工作職責(zé)，建立考核制度。所有醫(yī)師都要參與?！?，科室制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）。臨床科室的準(zhǔn)備 病歷準(zhǔn)備：（本5份歸檔病歷）。熟練掌握中醫(yī)診療設(shè)備操作規(guī)范。四、核心指標(biāo)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”項(xiàng)目完成情況 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施方面：2018年年初醫(yī)院與臨床各科室簽訂有科室工作目標(biāo)責(zé)任書(shū)，針對(duì)每個(gè)科室的具體2222不同情況，制定有中醫(yī)藥相關(guān)各項(xiàng)考核指標(biāo)。2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)人次，門(mén)診治療總?cè)舜螢槿舜危撬幬镏嗅t(yī)技術(shù)治療人次/%；2017非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)為人次，門(mén)診治療總?cè)舜螢槿舜危撬幬镏嗅t(yī)技術(shù)治療人次/%；2017年比2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/。針對(duì)全院醫(yī)師藥師隊(duì)伍，每年都要組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)每位參訓(xùn)人員進(jìn)行閉卷考試，成績(jī)匯總以后留檔。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方面:無(wú)對(duì)外出租、承包科室,院中院情況。(二)醫(yī)療安全我院在評(píng)審期內(nèi)沒(méi)有發(fā)生過(guò)負(fù)完全或主要責(zé)任一級(jí)醫(yī)療事故。出院病人滿意度80%以上。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照河南省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門(mén)或科室資料員。根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。⑺、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。各督導(dǎo)組按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行三次督導(dǎo)，全面自查，排列名次，重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)整改。五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)㈠、評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。各質(zhì)量委員會(huì)的主任委員為評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。沈丘縣中醫(yī)院。評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無(wú)私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，需要書(shū)面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門(mén)配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。評(píng)審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。⑶、各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。⑻、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。⑷、院科兩級(jí)質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真開(kāi)展相應(yīng)工作。科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。通過(guò)評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保障成立以院長(zhǎng)戴曉明同志為組長(zhǎng)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門(mén)及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。無(wú)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題。(三)重大事件財(cái)務(wù)無(wú)違紀(jì)、違法事件（包括設(shè)立小金庫(kù)、帳外帳、開(kāi)單提成等）。附相關(guān)制度。醫(yī)院管理方面：醫(yī)院各科室按規(guī)定全部聘用具有規(guī)定執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，進(jìn)修人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨(dú)自執(zhí)業(yè)。中藥藥事管理方面：醫(yī)院建立有中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)前根據(jù)流程提前做好采購(gòu)計(jì)劃采購(gòu)藥品，同時(shí)認(rèn)真核對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)并保存留檔，并對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行