【正文】 行整理歸檔；定期組織醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)和職業(yè)道德培訓(xùn)，做到對病人負(fù)責(zé)從病人角度出發(fā)，不濫用藥，針對病人病情，進(jìn)行合理用藥；對就診人員進(jìn)行仔細(xì)的身份驗(yàn)證，杜絕冒名頂替就診現(xiàn)象；對藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并對病人提供費(fèi)用明細(xì)清單。我局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，日常管理和重點(diǎn)檢查考核相結(jié)合，每年定期考核成立由于藥監(jiān)、社保、審計(jì)、財(cái)政等部門參與的考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由我局主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，對主要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)管，日常工作由我局勞動(dòng)保障監(jiān)察大隊(duì)負(fù)責(zé)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況、社會(huì)保險(xiǎn)繳納、用工情況進(jìn)行綜合性的監(jiān)督檢查。我市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極通過各種措施不斷提高服務(wù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，在合理用藥、合理檢查、合理治療，能夠嚴(yán)格審核醫(yī)療保險(xiǎn)手冊，杜絕“掛名住院”行為的發(fā)生。四、加強(qiáng)慢性病審批管理一是嚴(yán)格掌握城鎮(zhèn)職工門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)?？己祟I(lǐng)導(dǎo)小組利用三天時(shí)間對我市定點(diǎn)醫(yī)院阜康市人民醫(yī)院、阜康市中醫(yī)院、阜康市新民醫(yī)院進(jìn)行了認(rèn)真、詳細(xì)的集中考核，對三家醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、執(zhí)行合同及協(xié)議的情況有了比較詳細(xì)地了解，初步掌握了2011年醫(yī)療保險(xiǎn)政策的運(yùn)行情況。三、嚴(yán)格規(guī)范用藥，控制費(fèi)用各定點(diǎn)醫(yī)院動(dòng)能嚴(yán)格按照《自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，對住院患者施行一日清單制。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院存在醫(yī)?；颊卟v書寫不全，掛床現(xiàn)象。第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：堅(jiān)持能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（四）衛(wèi)生技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，數(shù)量符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配置要求。申請材料齊全符合要求的，應(yīng)書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應(yīng)一次性書面告知申請人需補(bǔ)正的材料，申請人補(bǔ)正材料的時(shí)限最長不超過10個(gè)工作日，逾期未按要求補(bǔ)正材料的按不予受理處理。（五）確認(rèn)定點(diǎn)。管理人員要熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的政策規(guī)定，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)的正常運(yùn)作。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，取消定點(diǎn)資格，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，由市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門向社會(huì)公布，收回原定點(diǎn)標(biāo)牌和定點(diǎn)資格證書，兩年內(nèi)不準(zhǔn)申報(bào)定點(diǎn)資格。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按本辦法規(guī)定進(jìn)行自查并在30日內(nèi)提交有關(guān)材料，按管轄權(quán)限報(bào)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門初步審查。一、客觀通報(bào)前階段全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)專項(xiàng)檢查情況7月1016日，勞動(dòng)保障、社保、衛(wèi)生部門組織了我區(qū)醫(yī)療、藥劑、財(cái)務(wù)、信息等專家40多人，組成醫(yī)保管理組、醫(yī)療質(zhì)量組和財(cái)務(wù)信息組，對全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行情況和《服務(wù)協(xié)議》的履行情況進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。建立醫(yī)保政策落實(shí)的監(jiān)控制度，把醫(yī)保管理納入醫(yī)院行政查房和日常醫(yī)護(hù)質(zhì)控體系，減少不合理用藥現(xiàn)象，四是完善獎(jiǎng)罰制度，規(guī)范醫(yī)保行為。新的結(jié)算辦法實(shí)行定人次、定費(fèi)用、定總量的“三定”辦法，“三定”以后，日常檢查對“人次”，違規(guī)處罰用“定額”，費(fèi)用控制靠“總量”，操作性更強(qiáng)；四是“老實(shí)人”不吃虧。對一些比較嚴(yán)重的違規(guī)行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫(yī)院下一個(gè)的總量；對多次違規(guī)的，將在媒體上曝光，直至停止服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保工作的牽頭單位和各職能部門要全程跟蹤醫(yī)保政策落實(shí)情況，對每項(xiàng)工作、每一階段、每一步驟的進(jìn)展情況，都要認(rèn)真督查，全面掌握，及時(shí)調(diào)整。定點(diǎn)醫(yī)院管理的基本情況我區(qū)目前有三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22家，聯(lián)網(wǎng)的20家，尚有18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，其中主要是市區(qū)的三級醫(yī)院，下一步我們將大力推進(jìn)與市區(qū)三級醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)工作。各定點(diǎn)醫(yī)院配備專兼職醫(yī)保管理人員,確定一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作,充分發(fā)揮其紐帶和橋梁作用,不斷促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和規(guī)范管理。隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數(shù)迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現(xiàn)的新病種,面對定點(diǎn)醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來越大,醫(yī)療費(fèi)用增長控制起來很難,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價(jià)格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負(fù)擔(dān),使醫(yī)?；鹈媾R巨大的風(fēng)險(xiǎn)壓力。這說明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。對此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進(jìn)行處理。對這些病例發(fā)生的記賬費(fèi)用將根據(jù)協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。而部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用新格式的處方時(shí)，有部分處方?jīng)]有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省勞動(dòng)保障行政部門提交本申請書時(shí)，要附以下材料：1．執(zhí)業(yè)許可證副本； 2．大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3．上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；4．符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；5．藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6．勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。醫(yī)療收費(fèi)不合理從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費(fèi)問題：收費(fèi)項(xiàng)目與病歷醫(yī)囑項(xiàng)目不相符、病歷醫(yī)囑沒有記錄但有收費(fèi)、病歷醫(yī)囑記錄收費(fèi)項(xiàng)目的數(shù)量與實(shí)際記賬數(shù)量不相符、有收費(fèi)但病歷中沒有檢查或報(bào)告單、重復(fù)收費(fèi)、超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、醫(yī)囑已取消的項(xiàng)目仍然收費(fèi)、提高護(hù)理等級收費(fèi)等。這一病例應(yīng)該自費(fèi)。特別是對于參保人要求住院的，醫(yī)生應(yīng)該遵循醫(yī)療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應(yīng)該門診個(gè)人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院共濟(jì)基金支付。掛床住院住院期間患者不在醫(yī)院，這種情況在各醫(yī)院普遍存在。然而我們區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)明顯滯后,發(fā)展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設(shè)備落后,醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫(yī)院就醫(yī),也變相的增加了醫(yī)保費(fèi)用的支出。四是建好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺。改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算方式，大力推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，簡化就醫(yī)報(bào)銷程序，方便參保人員。三要形成強(qiáng)大合力。對于某些涉嫌“騙?！钡男袨椋瑢?dāng)事人員移交司法機(jī)關(guān)依法處理。新的結(jié)算辦法和管理制度出臺后，對那些打擦邊球的人進(jìn)行重點(diǎn)防范和監(jiān)控，“老實(shí)人”不會(huì)再吃虧。二、勇于面對問題，從源頭上堵塞管理漏洞倫教醫(yī)院醫(yī)保事件后，區(qū)政府就如何吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和防范類似事件發(fā)生多次組織勞動(dòng)保障、社保、衛(wèi)生等部門進(jìn)行深入研究分析，經(jīng)過反復(fù)研究論證，由各主管部門推出了包括“一改革、三完善”和加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理的新規(guī)定。但在檢查中也發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)醫(yī)院存在需要改善和加強(qiáng)管理的地方：一是個(gè)別醫(yī)院對醫(yī)保工作不夠重視；二是部分醫(yī)院對醫(yī)保政策宣傳不夠全面。市人力資源和社會(huì)保障行政部門從相關(guān)科室和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中組織人員進(jìn)行審查，提出審查意見，經(jīng)局長辦公會(huì)議研究同意后確定定點(diǎn)資格。第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核第十八條 各級人力資源和社會(huì)保障行政部門與衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每次檢查結(jié)果均作