【正文】 構(gòu)嚴(yán)格實(shí)行準(zhǔn)入制。五、存在的問(wèn)題定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店成為慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店后，處方不規(guī)范。醫(yī)療服務(wù)水平逐步提高，轉(zhuǎn)院率呈下降趨勢(shì)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管及醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)算等工作。其中申請(qǐng)縣（區(qū)）定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各縣（區(qū)）要在受理材料結(jié)束之日起30個(gè)工作日內(nèi)審查其是否具備定點(diǎn)資格，具備定點(diǎn)資格的請(qǐng)將審查意見(jiàn)連同申報(bào)材料一并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局，市人力資源和社會(huì)保障局將組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查復(fù)審。第十五條 參保人員可在全市選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院治療必須在簽訂住院服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院診療。經(jīng)審查暫不符合本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，自本辦法實(shí)施之日起進(jìn)行整改，整改限期半年，整改期內(nèi)繼續(xù)享受原定點(diǎn)資格。（一）改革結(jié)算辦法，把“平均定額”改為“總額預(yù)付，定額管理”針對(duì)目前住院結(jié)算存在的漏洞，區(qū)社保部門(mén)從合理確定定額標(biāo)準(zhǔn)、住院人次，并據(jù)此確定醫(yī)療費(fèi)用總量，用總量控制醫(yī)療費(fèi)用。三、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，扎實(shí)推進(jìn)，全區(qū)形成抓好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的強(qiáng)大合力周愛(ài)群副區(qū)長(zhǎng)指出，區(qū)委、區(qū)政府已將民生工程建設(shè)納入目標(biāo)管理考核范圍。在建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)準(zhǔn)入、退出和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的基礎(chǔ)上，以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，以控制費(fèi)用為目的，以平時(shí)檢查為監(jiān)督，以考評(píng)為目標(biāo)，及時(shí)溝通有關(guān)政策和信息，通報(bào)存在的問(wèn)題，提出解決辦法，不斷規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)行為。醫(yī)院管理亟待加強(qiáng)隨著聯(lián)合交叉檢查的深入進(jìn)行，各大小醫(yī)院的違規(guī)問(wèn)題一一浮現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題有：超限用藥根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，在目錄中有部分藥品限定適應(yīng)癥，參?；颊咧挥性谶m應(yīng)癥范圍內(nèi)使用才能夠醫(yī)保記賬，范圍外使用由參保患者自費(fèi)，醫(yī)院記賬是違反規(guī)定的。住院病人到門(mén)診做特檢醫(yī)保政策規(guī)定：參?；颊咦≡浩陂g作的各種基本醫(yī)療范圍內(nèi)的檢查項(xiàng)目，都應(yīng)記入住院費(fèi)用中。例如：第五篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表江蘇省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳印制填寫(xiě)說(shuō)明一、本表用鋼筆填寫(xiě),要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。處方管理不嚴(yán)格部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然沒(méi)有使用《處方管理辦法》規(guī)定格式的處方。這次專(zhuān)項(xiàng)檢查中，檢查人員發(fā)現(xiàn)一區(qū)級(jí)醫(yī)院有13份病歷屬于輕病入院，事后經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，檢查人員仍一致認(rèn)定有6份病歷屬于輕病入院。因而,管理難度比較大,再加上醫(yī)院的管理水平參差不齊,且涉及衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等多部門(mén),只靠一個(gè)醫(yī)保部門(mén)很難管理。如何在貫徹好醫(yī)保政策的同時(shí)，處理好醫(yī)、保、患三方的利益，同時(shí)又能將醫(yī)保費(fèi)用降低，是我們要認(rèn)真對(duì)待的一個(gè)命題。二是提高了違約成本。進(jìn)一步完善醫(yī)保的管理制度，明確管理部門(mén)職責(zé)，建立醫(yī)保管理目標(biāo)責(zé)任制；三是完善監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督手段。施行前市、縣（區(qū)）已批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行符合標(biāo)準(zhǔn)備案認(rèn)可制。第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相配套的硬件設(shè)備和醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)（兼）職管理人員。符合定點(diǎn)資格和條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)人可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交書(shū)面申請(qǐng)，并按規(guī)定提交有關(guān)資料。第二條 本辦法所稱(chēng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），是指按照本辦法規(guī)定，在本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)審核確定，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市中醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策制定了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理措施》及“關(guān)于慢性病的有關(guān)規(guī)定”，嚴(yán)格執(zhí)行，保證各項(xiàng)指標(biāo)在控制范圍之內(nèi)。醫(yī)療服務(wù)水平逐步提高，轉(zhuǎn)院率呈下降趨勢(shì)。一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保監(jiān)督管理到位。三是使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門(mén)檢查無(wú)藥品質(zhì)量問(wèn)題的藥品。各定點(diǎn)醫(yī)院動(dòng)能?chē)?yán)格按照《自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，對(duì)住院患者施行一日清單制。如市人民醫(yī)院開(kāi)展了“醫(yī)德質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)，加大質(zhì)量管理力度，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)水平和管理水平的持續(xù)改進(jìn)和提高。二0一二年二月十二日第三篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知[字號(hào):大 中 小] 20140314 閱讀次數(shù)：789 來(lái)源：關(guān)于印發(fā)《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局（分局），臨沂高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局、教育衛(wèi)生工作辦公室，臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)發(fā)展保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局，臨港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局，市直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策體系建設(shè)，規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，完善管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的規(guī)范化和制度化。第九條 申請(qǐng)受理和審批程序。第十條 門(mén)診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的單位合理確定。對(duì)考核成績(jī)好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)考核成績(jī)差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)專(zhuān)項(xiàng)檢查情況，結(jié)合行業(yè)管理要求，制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的意見(jiàn)》，建立和完善四項(xiàng)管理制度。與“一改革”相配套的第一個(gè)“完善”就是完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)的有關(guān)規(guī)定。為此，必須樹(shù)立全區(qū) “一盤(pán)棋”的思想，按照區(qū)政府的決策部署，各司其職、各負(fù)其責(zé)，相互支持、密切配合，共同做好工作，同時(shí)發(fā)動(dòng)群眾參與，加強(qiáng)自律，營(yíng)造全社會(huì)支持推進(jìn)醫(yī)保工作的良好氛圍和環(huán)境。醫(yī)保病人的就醫(yī)情況、治療情況、費(fèi)用控制情況等都可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)監(jiān)控,增強(qiáng)了動(dòng)態(tài)管理,、藥品價(jià)格等及時(shí)在網(wǎng)上公布,讓定點(diǎn)醫(yī)院和參保人員互相監(jiān)督。《深圳市常見(jiàn)疾病基本診療規(guī)范》規(guī)定，頸椎病和腰椎間盤(pán)突出癥，非手術(shù)治療法應(yīng)在門(mén)診進(jìn)行。一患者在一區(qū)屬醫(yī)院剖腹產(chǎn)，醫(yī)院將其費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這也損害了該患者的合法權(quán)益。四、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。非醫(yī)保支付項(xiàng)目記賬根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市政府第125號(hào)令)第三十九條：交通事故、其他責(zé)任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，即發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)全部自費(fèi)。醫(yī)保目錄中此藥限內(nèi)分泌主治醫(yī)生以上開(kāi)處方，用于成人生長(zhǎng)激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。圍繞“誠(chéng)信醫(yī)療,優(yōu)質(zhì)服務(wù)”等方面的要求,督促醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)與管理,兼顧醫(yī)保患三方的利益。各鎮(zhèn)（街）、各政府部門(mén)要堅(jiān)持一把手負(fù)責(zé)制，落實(shí)具體分管和承辦人，自我加壓，積極推進(jìn)，確保每一項(xiàng)工作有計(jì)劃、有安排、有考核，責(zé)任到位、措施到位、成效到位；各政府部門(mén)要對(duì)照各自職責(zé)，深入開(kāi)展調(diào)查研究，仔細(xì)分析本地、本部門(mén)在落實(shí)醫(yī)保工作中存在的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，狠抓工作落實(shí)，真正把醫(yī)保這項(xiàng)民生工程辦成讓老百姓看得見(jiàn)、摸得著、感受得到的民心工程、德政工程。考慮了醫(yī)院的實(shí)際，也參照了近幾年的歷史數(shù)據(jù)；二是考慮了醫(yī)院發(fā)展的需要。附件：《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》《臨沂