【正文】 、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分3—8分。，認(rèn)真遵守與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。（三）信息系統(tǒng)管理，通過專用線路將本地網(wǎng)絡(luò)接入醫(yī)保專網(wǎng)，及時(shí)更新最新接口規(guī)范和開發(fā)手冊對本地的信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造。4．監(jiān)督檢查連鎖醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。其中骨折等行動(dòng)不便的慢性病患者在治療期間應(yīng)提供二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療證明，選擇一家定點(diǎn)零售藥店登記備案。（三）參保人員中醫(yī)就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數(shù)”限制的按規(guī)定執(zhí)行。不得選擇就醫(yī)地所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。定期對各科醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和質(zhì)量的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，協(xié)調(diào)各科室做好醫(yī)保工作。不定期到各科室宣傳醫(yī)保政策，聽取醫(yī)保政策落實(shí)情況和意見并及時(shí)反饋。認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳解釋工作。第二篇：醫(yī)保制度醫(yī)保管理制度依據(jù)溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法，為了規(guī)范醫(yī)保管理制度的落實(shí)及解釋工作，溫州一洲醫(yī)藥連鎖有限公司各醫(yī)保管理員、操作員、審核員及與醫(yī)保購藥相關(guān)環(huán)節(jié)的全體工作人員，必須熟練掌握醫(yī)保相關(guān)管理制度、流程、注意事項(xiàng)等。第十四條經(jīng)衛(wèi)生部門依法設(shè)置的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，由轄區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門（市區(qū)直接報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門）批準(zhǔn)后，其中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中藥飲片處方，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。第十八條參保人員到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡和醫(yī)療證。第二十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)交易。5．及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并做好改正方案。應(yīng)嚴(yán)格按照我市醫(yī)保交易的技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)運(yùn)行環(huán)境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數(shù)，不能在接入設(shè)備上進(jìn)行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的操作。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）?！夺t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人解除合同處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)購藥； ②發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；③每位工作人員均應(yīng)遵守上述有關(guān)規(guī)定，如有違反規(guī)定者（由社會(huì)和勞動(dòng)保障局剔除或被我院相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)等），將通知本人，本人應(yīng)做好相應(yīng)解釋及相關(guān)依據(jù)說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費(fèi)用將由該工作人員全額承擔(dān)。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)?；颊叱鲈簬?，與病情相關(guān)藥品不超過半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。三、費(fèi)用結(jié)算管理嚴(yán)格按《陜西省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對無誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。醫(yī)院上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長(一般為20分鐘)，更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶。認(rèn)真貫徹執(zhí)上級(jí)主管部門下發(fā)的各項(xiàng)政策和管理規(guī)定。認(rèn)真學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定并貫徹執(zhí)行。負(fù)責(zé)同武漢市社保局核算中心進(jìn)行醫(yī)保應(yīng)付帳對帳及結(jié)算工作，將醫(yī)保病人在醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用按時(shí)收回。嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。3．貫徹落實(shí)柳州市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情。（三）藥房管理制度1．嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格和廣西壯族自治區(qū)集中采購價(jià)格，按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。（5）堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。（離休干部住院，憑有離休干部標(biāo)識(shí)的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)門診慢病管理措施醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認(rèn)真核對參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認(rèn)無誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治，一病一處方。（3）屬特殊人群（我廠主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費(fèi)藥品、診治項(xiàng)目的應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任簽字，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進(jìn)行。因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。（五）、處罰：凡違反上述規(guī)定者給予批評(píng)及崗位扣分處罰。負(fù)責(zé)做好各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作，配合社保部門做好參保人的身份核實(shí)工作。加強(qiáng)社保信息網(wǎng)絡(luò)的安全保密工作，定期對網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行檢查維護(hù)，保障網(wǎng)絡(luò)的正常運(yùn)行。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。做好撥款登記并認(rèn)真核對撥款金額，對醫(yī)保局不及時(shí)撥回的款項(xiàng)進(jìn)行催撥和詢問。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。門診刷卡工作人員職責(zé)認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。、單獨(dú)建賬、以備核查?？▋?nèi)需設(shè)置個(gè)人密碼，以確保個(gè)人賬戶資金安全。（2）不得將基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外藥品串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品進(jìn)行刷卡消費(fèi)。（4）不得肆意改變藥品價(jià)格，不得將自費(fèi)藥品與基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品混淆計(jì)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的藥品零售價(jià)格，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保刷卡購藥與現(xiàn)金購藥價(jià)格同等。參保人員購藥時(shí)所缺失備藥品在兩日內(nèi)配齊。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請單，并按申請單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個(gè)人付30%，統(tǒng)籌付70%。特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳?。診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。對重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)送出、入院周報(bào)，妥善保管醫(yī)保證，不隨意外借，做好傳送登記。對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。每月對臨床各科的醫(yī)?；颊哔M(fèi)用控制情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，每季度考核一次，并將匯總及考核結(jié)果書面反饋給臨床科室。醫(yī)保管理小組工作制度貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，認(rèn)真履行與各相關(guān)部門的服務(wù)協(xié)議。小組成員名單如下：組 長：嚴(yán) X副組長：卓X 組 員：鄭 X（負(fù)責(zé)藥品管理、醫(yī)保審核反饋）王X（負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)管理）劉X（醫(yī)保處方管理）（負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)信息管理）林X（醫(yī)?？▽徍伺c收費(fèi)管理）XXXX醫(yī)院2017年4月1日主 送：醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)負(fù)責(zé)全院社保定點(diǎn)醫(yī)療工作的執(zhí)行、監(jiān)督和管理。（三）、文明用語及服務(wù)禁語：文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時(shí)咨詢、您慢走、再見。熱愛本職工作，努力進(jìn)取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人或科室處違規(guī)費(fèi)用23倍罰款，并視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療待遇，