【正文】 、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（2）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分3—8分。、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保管理工作。，認(rèn)真遵守與市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。、自理費用、賬戶余額等。（四）購藥管理、證、卡相符，符合條件的方可購藥調(diào)配。（三）信息系統(tǒng)管理，通過專用線路將本地網(wǎng)絡(luò)接入醫(yī)保專網(wǎng)，及時更新最新接口規(guī)范和開發(fā)手冊對本地的信息系統(tǒng)進(jìn)行升級改造。（二）目錄管理、工傷保險和生育保險藥品目錄。4．監(jiān)督檢查連鎖醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。第二十八條工傷保險、生育保險和離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，其使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，統(tǒng)籌基金支付時不分甲、乙類。其中骨折等行動不便的慢性病患者在治療期間應(yīng)提供二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療證明，選擇一家定點零售藥店登記備案。外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點零售藥店應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售；外配處方必須留存2年以上。（三）參保人員中醫(yī)就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數(shù)”限制的按規(guī)定執(zhí)行。第十六條醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則，對西醫(yī)診斷開具中成藥、中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用的，人力資源和社會保障行政部門按規(guī)定給予相應(yīng)的行政處理，并追回違規(guī)支出的基金。不得選擇就醫(yī)地所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險藥品目錄。第五條參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。定期對各科醫(yī)療保險服務(wù)和質(zhì)量的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，協(xié)調(diào)各科室做好醫(yī)保工作。認(rèn)真做好藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施的目錄數(shù)據(jù)庫的對照和維護(hù)工作，藥品、診療項目對照要及時準(zhǔn)確，不能影響和延誤收費。不定期到各科室宣傳醫(yī)保政策，聽取醫(yī)保政策落實情況和意見并及時反饋。第一篇：上傳醫(yī)保制度（xiexiebang推薦）新鄉(xiāng)京西醫(yī)院（新鄉(xiāng)心血管醫(yī)院）醫(yī)療保險科工作制度貫徹落實醫(yī)療保險政策條規(guī)，制定本院醫(yī)療保險服務(wù)管理制度和質(zhì)量監(jiān)督考核辦法，并負(fù)責(zé)做好考核辦法的監(jiān)督落實。認(rèn)真做好醫(yī)療保險政策的宣傳解釋工作。按照上級醫(yī)療保險部門的有關(guān)規(guī)定，做好門診、住院參保人員的管理工作，發(fā)現(xiàn)新問題及時解決。第二篇：醫(yī)保制度醫(yī)保管理制度依據(jù)溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法，為了規(guī)范醫(yī)保管理制度的落實及解釋工作，溫州一洲醫(yī)藥連鎖有限公司各醫(yī)保管理員、操作員、審核員及與醫(yī)保購藥相關(guān)環(huán)節(jié)的全體工作人員，必須熟練掌握醫(yī)保相關(guān)管理制度、流程、注意事項等。參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫外的藥品或使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品但不符合限定支付范圍規(guī)定的藥品費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。第十四條經(jīng)衛(wèi)生部門依法設(shè)置的醫(yī)保定點零售藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，由轄區(qū)人力資源和社會保障行政部門（市區(qū)直接報市人力資源和社會保障行政部門）批準(zhǔn)后，其中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中藥飲片處方，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。定點單位應(yīng)根據(jù)參保人員病情，按以下原則掌握藥量：（一）參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月。第十八條參保人員到醫(yī)保定點零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會保障卡和醫(yī)療證。第二十一條參保人員持卡購藥時，定點零售藥店應(yīng)核對參保人員社會保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符。第二十五條基本醫(yī)療保險藥品實行計算機實時交易。（一）機構(gòu)管理1．建立連鎖醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并做好改正方案。，并按照相關(guān)行政部門的規(guī)定做好價格維護(hù)工作。應(yīng)嚴(yán)格按照我市醫(yī)保交易的技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)運行環(huán)境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數(shù)，不能在接入設(shè)備上進(jìn)行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的操作。（注：骨折及70歲以上老人參照條件并記錄可代其購藥）、買贈、套刷等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月?！夺t(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。（六）醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法為規(guī)范連鎖社會醫(yī)療保險參保人購藥服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)上級有關(guān)文件精神要求，結(jié)合連鎖實際情況，制定連鎖醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：一、獎勵履行核卡職責(zé)，對人、證、卡不一致購藥進(jìn)行舉報，避免社?；饟p失的，每1例在該工作人員當(dāng)月崗位考核評分加1分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人解除合同處分：①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受醫(yī)療保險購藥； ②發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；③每位工作人員均應(yīng)遵守上述有關(guān)規(guī)定，如有違反規(guī)定者（由社會和勞動保障局剔除或被我院相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)等），將通知本人，本人應(yīng)做好相應(yīng)解釋及相關(guān)依據(jù)說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費用將由該工作人員全額承擔(dān)。堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費用外，按投訴處理。對新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)保卡及醫(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內(nèi)?；颊叱鲈簬?，與病情相關(guān)藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)?？茖徟娇墒褂?，有效期最長為5天。三、費用結(jié)算管理嚴(yán)格按《陜西省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。掛號窗口計算機操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計費應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當(dāng)班操作人員支付。四、計算機系統(tǒng)維護(hù)管理重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設(shè)置太長(一般為20分鐘)，更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。根據(jù)市醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項規(guī)章制度。認(rèn)真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項政策和管理規(guī)定。負(fù)責(zé)審批有關(guān)轉(zhuǎn)診、特殊病、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)和宣傳醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定并貫徹執(zhí)行。結(jié)合醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理量化指標(biāo)，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費用的監(jiān)督審核管理。負(fù)責(zé)同武漢市社保局核算中心進(jìn)行醫(yī)保應(yīng)付帳對帳及結(jié)算工作，將醫(yī)保病人在醫(yī)院發(fā)生的費用按時收回。對于急癥先入院的，在三天內(nèi)補辦相關(guān)住院手續(xù)。嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。支持和配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。3．貫徹落實柳州市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。4．收住病人時必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關(guān)手續(xù)，避免一人多號或一號多人的情況發(fā)生。（三）藥房管理制度1．嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區(qū)集中采購價格，按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。2．配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》。嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實給人、病歷本不