【正文】 進方案眉山市婦幼保健院2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案2014年，醫(yī)務(wù)科將本著穩(wěn)定、創(chuàng)新、發(fā)展的思路，著重強化制度建設(shè)，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范操作。6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護士長或當(dāng)事人參加。2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員： 院長副主任委員： 副院長 委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責(zé)：（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟、行政獎勵和處罰。（3）借出X片按期回收，回收率100%。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標(biāo)，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點專科≥90%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤%；住院產(chǎn)婦死亡率≤%?；鶎淤|(zhì)量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負責(zé)本科的質(zhì)量管理。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。⑴、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、努力提高工作質(zhì)量及效率。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。重點對醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。4失行為和醫(yī)療事故，組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。第二篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案。制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。建立本專科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進行獎懲。（3）血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（二）質(zhì)量管理小組 組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部； 責(zé)任人：各科室負責(zé)人：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。，項目是否完整。5．各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會。3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議?？剖屹|(zhì)量管理小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對科室進行醫(yī)療質(zhì)量管理和考核，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到規(guī)范的治療方案中。藥事科：（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（3）檢驗時，查對試劑，檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。手術(shù)室：（1）術(shù)前查對：接患者前要查對患者科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡外，還應(yīng)查對術(shù)前準(zhǔn)備情況是否完善，如術(shù)前檢查、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、是否禁食、有無發(fā)熱、女性患者是否月經(jīng)來潮等。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物專項整治方案。在選擇藥物時，要根據(jù)患者的具體情況，選擇效果好、毒副作用小、價格便宜，本院或當(dāng)?shù)匾踪彽乃幤?。書寫時效性檢查：科室醫(yī)療小組長對當(dāng)天的入院病人進行實時監(jiān)控，查看病歷完成情況、查看病歷記錄情況、查看輔助檢查結(jié)果的及時返回和分析情況。加強病原菌的送檢。（九）臨床路徑和單病種質(zhì)量管理醫(yī)務(wù)科將修訂原有的15個臨床路徑，并增加我院常見病種的臨床路徑，每月科室對本科室開展的臨床路徑進行統(tǒng)計和分析及時調(diào)整方案。每天做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評，實驗室標(biāo)本驗收。每月科室質(zhì)量管理小組要對科室醫(yī)療質(zhì)量進行自查，對醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改措施和意見，對技術(shù)薄弱的環(huán)節(jié)及時進行培訓(xùn)。、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。，科室一線醫(yī)護人員及時請示報告，組織科內(nèi)科間會診，開展病例討論，形成正確的處置方法。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量督查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。現(xiàn)根據(jù)上級文件精神，結(jié)合我院實際，特對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案進行修訂完善。員：醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、病案室有關(guān)人員、科主任（或護士長）2人（隨機抽取）二、需要改進的內(nèi)容均按三級甲等醫(yī)院的要求執(zhí)行。（三）護理及防感管理責(zé)任科室：護理部、院感科；責(zé)任人：各科室主任、護士長1．各班職責(zé)落實情況；2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作：定期或不定期開展重癥精神病房等重點部門的檢查?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負責(zé)對科室病歷歸檔前對住院病歷進行質(zhì)量檢查，作出科室病歷質(zhì)量自查、評價，每月10號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。各科室住院醫(yī)師每年上交病歷（抽2份）進行評比，對前三名醫(yī)院進行獎勵，對病歷得分小于95分的進行全院通報批評。6．本方案由醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)解釋。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進行定期抽查復(fù)核，MECT治療病人、住院30天以上病歷必查。每季一次由醫(yī)務(wù)科、護理部組織，科室提供病例或醫(yī)務(wù)科選擇病例，進行全院性病例大討論，指定人員作專題發(fā)言。2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。附：贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案（修訂版）二〇〇九年五月六日主題詞：醫(yī)療質(zhì)量。（十四）宣傳教育工作。，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。對存在醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的苗頭，一線醫(yī)師要及時上報醫(yī)療小組長和科主任，科室及時提前介入，組織多種形式的會診討論必要時上報醫(yī)務(wù)科，并