【正文】 員技術(shù)水平和服務(wù)能力。規(guī)范開(kāi)展慢性病綜合監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。在村建設(shè)慢性病防控支持性環(huán)境。人群食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽知曉率達(dá)到30%及以上，每日食鹽攝入量要逐步降低。（六）患者管理。創(chuàng)建促進(jìn)身體活動(dòng)的支持性環(huán)境、落實(shí)工間操制度，使每人每天活動(dòng)時(shí)間不少于20分鐘。健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運(yùn)動(dòng)量6000不以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。工間操制度建立，落實(shí)實(shí)施。根據(jù)山陽(yáng)區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。建立高血壓、糖尿病等慢五病及精神病患者的健康檔案，完善應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、精神病病例進(jìn)行規(guī)范建檔。慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國(guó)平均患病率的60%，干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。開(kāi)展職工慢病知識(shí)培訓(xùn)完成腫瘤檢查、心腦血管監(jiān)測(cè)、死因檢查、高血壓、糖尿病、高危人群 的登記上報(bào)工作。加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。慢病工作計(jì)劃 篇4為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助師生樹(shù)立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計(jì)劃。我校對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃工作計(jì)劃措施主要有以下方面：一是發(fā)放健康教育處方；二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅(jiān)持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時(shí)填寫(xiě)慢病管理手冊(cè)和管理卡；三是實(shí)施面對(duì)面干預(yù)，針對(duì)每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對(duì)面、個(gè)體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開(kāi)展防治知識(shí)講座，定期邀請(qǐng)專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座，講解相關(guān)防治知識(shí)并接受咨詢。五、開(kāi)展“小手拉大手”慢性病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目。八、做好學(xué)生常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治工作。六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對(duì)性的開(kāi)展健康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。開(kāi)展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。慢病工作計(jì)劃 篇2根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績(jī)效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，