門診病歷書寫(完整版)
【正文】 科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。處理初步診斷腹痛待查、十二指腸潰瘍 醫(yī)師簽名：xxx復(fù)診記錄xxx年xx月xx日病史同前。醫(yī)師簽字要簽全名。第四篇：婦科門診病歷書寫姓名：羅珊 性別：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 過敏史：未發(fā)現(xiàn)時間：2009年11月25日 主訴：停經(jīng)38天現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測尿液妊娠試驗(yàn)（+）既往史：體健月經(jīng)史：14 45/2830 量中等 痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)： 婚育史：1021 末孕藥流 工具避孕 家族史：無特殊 體?。和怅帲阂鸦槭疥幍溃簳?，分泌物量中，乳白宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（）雙附件未及初步診斷：早孕處理：B超（孕80天左右）腹痛、出血隨診陳** 病史同前 lmp： 停經(jīng)68天 陰道瘙癢 尿妊（+）PE:外陰：（)陰道：暢，分泌物量少，略黃宮頸：輕糜，宮壁粗糙，肥大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（）雙附件未及白帶Rt：細(xì)35% 三度 6：4 IMP:早孕陰道炎 R/:克霉唑陰道片栓塞 qd*7 B超腹痛、出血隨診第五篇：兒科門診病歷書寫目的要求】一、掌握兒科門診病歷書寫。(二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。(五)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。無藥物過敏史。體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。分2～3次肌注，靜推或靜滴。雙嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖漿劑，每10ml含SD ，TMP )2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。1速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。2普羅帕酮(心律平)：Propafenone(片劑：150mg／片，針劑：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。2甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)～／kg／次，稀釋后靜滴。1復(fù)方甘草合劑(棕色合劑)：Brown Mixture lml／歲?次，一日3～4次口服。呋喃唑酮(痢特靈)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。羥氨芐青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(／粒，／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／k
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