【正文】 ，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)醫(yī)院對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進行跟蹤管理和干預(yù)，實現(xiàn)持續(xù)改進。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。衛(wèi)生行政部門與院長、院長與臨床科室負責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，按照國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。總結(jié)交流階段（2011年11月）。五、整治工作步驟（一）動員部署階段（2011年5月）。藥學(xué)部根據(jù)檢測情況對各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，醫(yī)院對未達到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，對科室責(zé)任人進行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。醫(yī)務(wù)處對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。醫(yī)務(wù)處、門診部、感控辦、藥學(xué)部嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院處方點評制度，臨床藥師制度、抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物處方動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警、干預(yù)制度。（二）建立完善抗菌藥物應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（一）成立襄陽市中心醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。第一篇：襄陽市中心醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案襄陽市中心醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 根據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]111號文件關(guān)于印發(fā)《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作的通知》和鄂衛(wèi)辦發(fā)[2011]67號《湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案》的精神，為加強抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理應(yīng)用，確保人民群眾用藥安全，規(guī)范醫(yī)療行為，特制定此方案。組長：劉文衛(wèi)副組長：毛春何小明廉凱邢輝下設(shè)院抗菌藥物應(yīng)用專項整治工作辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處。醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)。全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD（40 Definde Daily Dose）以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不得超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。（九）落實抗菌藥物處方點評制度。要加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案。專項整治結(jié)束后，進行全院總結(jié)交流，針對存在問題持續(xù)改進，迎接衛(wèi)生局及衛(wèi)生廳專項整治檢查。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范。（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理醫(yī)院對抗菌藥物供應(yīng)目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。如果超過5例次，要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。（八）加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測醫(yī)院要采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況 醫(yī)院按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)院管理條例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。醫(yī)院要在3年專項整治活動的基礎(chǔ)上，認真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理?？咕幬镝t(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格被取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。院長是本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù) 量，抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種；因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療衛(wèi)生單位需使用本單位采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。醫(yī)療機構(gòu)要對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進。四、手術(shù)科室嚴(yán)格抗菌藥物的控制預(yù)防性使用：I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者 預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。特制定本方案。院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。醫(yī)務(wù)科必須明確醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。如果超過5例次，要討論是否列入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。（八）加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。醫(yī)院根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物的科室和個人在全院范圍內(nèi)進行通表揚；對不合理使用抗菌藥物前十位的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度。六、活動方式（一）自查自糾（3月10月）。醫(yī)務(wù)科按照相關(guān)規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。（三）認真總結(jié)，鞏固成果，持續(xù)改進。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，以“三好一滿意”活動、醫(yī)院評價、大型醫(yī)院巡查、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動等工作為載體，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，對抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，不斷完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，經(jīng)市衛(wèi)生局審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請，并詳細說明理由。原則上住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。認真組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。要結(jié)合本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實際情況，認真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結(jié)合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭А＜訌娍咕幬锱R床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，將視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。根據(jù)點評結(jié)果，要對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。因特殊感染患者治療需求，需使用采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。三、重點內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。各科室要認真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。2011年12月底前，醫(yī)務(wù)科將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)報送市衛(wèi)生局。（二）督導(dǎo)檢查（11月）。對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報告一次。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；藥劑科按照要求及時向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向市衛(wèi)生局備案。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。醫(yī)院把抗菌藥物合理應(yīng)