【正文】 有關(guān)?？梢允走x新大環(huán)內(nèi)脂類、青霉素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。 3．X線胸片檢查大多為肺紋理增粗。3. 中醫(yī)中藥治療：具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥亦可選用，有助于改善癥狀，縮短病程。 2．流行性感冒。 【輔助檢查】 1．血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，因多為病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)癥狀或偏低，伴淋巴細(xì)胞比例升高，細(xì)菌感染者可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多現(xiàn)象。主要病原體為病毒，少數(shù)是細(xì)菌。 （2） 扁桃體。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血在病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比值升高；細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比值升高，并有核左移。2. 抗菌藥物治療：目前已明確普通感冒無需使用抗菌藥物。 2．?？茩z查：肺部聽診。 3．其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可變現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別。發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可用平喘藥如茶堿類、β2受體激動(dòng)劑等。 3．叩診：肺部過清音，心濁音縮小，肺下屆和肝濁音屆下降。 【診斷要點(diǎn)】 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。β2腎上腺受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇?xì)忪F劑等，抗膽堿能藥：是COPD常用的藥物，主要有異丙托溴銨氣霧劑，茶堿類藥：，每日3次。（3）支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1．穩(wěn)定期病人勿需住院。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽可作為唯一的癥狀。2．呼氣功能檢查：通氣功能檢測在發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能改變、支氣管激發(fā)試驗(yàn)用以測定氣道反應(yīng)性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)用以測定氣道可逆性、呼吸峰流速及其變異率測定PEF可反映氣道通氣功能的變化。2．藥物治療：(1) 緩解哮喘發(fā)作：主要作用為舒張支氣管，包括抗膽堿藥、茶堿類、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑等。如血?dú)夥治鍪径趸挤謮哼M(jìn)行性升高，考慮機(jī)械通氣。 【體格檢查】 1．體溫升高。 3．確定嚴(yán)重程度：下列情況提示危險(xiǎn)性升高：(1) 動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮航档停趸挤謮荷?，PH降低。(4) 免疫功能缺陷病人可有多種機(jī)會(huì)感染，見第6節(jié)。(2) 有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。嚴(yán)重病例需選用第2或第3代頭孢霉素，必要時(shí)同時(shí)使用紅霉素。可有胸痛、食管外癥狀（咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘），少數(shù)患者有吞咽困難。2．胃鏡檢查：食管黏膜破損，嚴(yán)重者可見黏膜破損有融合。3．膽道疾病。（2）抑酸藥1）H2受體拮抗劑：如西咪替丁、雷尼替丁、達(dá)莫替丁等，適用于輕、中癥患者，療程812周。由細(xì)菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等。3．胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：急性癥狀消失?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽性。4．食管胃底靜脈曲張破裂出血。2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)。2．胃鏡檢查：（1） 淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，表面有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點(diǎn)和局限性糜爛。 4．慢性胰腺炎?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。龕影是直接征象，對潰瘍有確診價(jià)值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部急性、胃大彎側(cè)痙攣性切跡為間接征象，僅提示可能有潰瘍。 3．癌性潰瘍。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 1．治愈：（1） 癥狀及體征消失；（2） Ｘ線鋇餐檢查龕影消失；（3） 內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。 【體格檢查】 無明顯陽性體征。無特殊食譜，避免個(gè)人生活中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物。（4）抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。 3．排除可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。2．針對主要癥狀的藥物治療：（1）胃腸解痙藥：抗膽堿藥物可作為緩解腹痛的短期對癥治療。第十三節(jié) 尿路感染（膀胱炎和腎盂腎炎）【病史采集】1. 病因：尿路梗阻、機(jī)體免疫力低下如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴(yán)重的慢性病和艾滋病等、遺傳因素等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。4）尿滲透壓降低。抗感染治療：（1）選用致病菌敏感的抗生素。 2．未愈：治療后尿菌仍陽性，或治療后尿菌陰性，但2周、6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽性且為同一菌株。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。5. 降壓治療方案：降壓治療的藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化?！驹\ 斷】1．具有典型心絞痛，相應(yīng)心電圖缺血和/或傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變可做出明確診斷。5．對癥處理、中西醫(yī)結(jié)合。第十六節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 【病史采集】 癥狀的發(fā)生時(shí)間、誘因、發(fā)展過程、程度（如多長時(shí)間內(nèi)體重下降多少公斤）、有鑒別意義的有關(guān)癥狀（包括陰性癥狀）、治療經(jīng)過及其轉(zhuǎn)歸。冠心病及甲亢心臟病者禁用此法。 【鑒別診斷】 1．單純性甲狀腺腫。 （2）丙基硫氧密啶（PTU）：初始期50~100mg每日三次，漸減量至50~100mg/日維持，~2年。 （4）輔助能量代謝：三磷酸腺苷(ATP)，肌苷。5．手術(shù)治療適應(yīng)證：甲狀腺巨大，有壓迫癥狀；中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，不愿長期服藥者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；自主性高功能性甲狀腺瘤；甲狀腺內(nèi)冷結(jié)節(jié)疑及甲狀腺癌變者。 【鑒別診斷】 需與肝、腎疾病及急性應(yīng)激、藥物影響及甲亢等內(nèi)分泌疾病所致血糖升高相鑒別，根據(jù)血糖升高可除外腎性糖尿、尿崩癥。 d1，～ 5．降糖藥：小劑量起始，根據(jù)血糖逐漸加量。 6．一般治療及對癥治療：維生素類，小劑量阿司匹林，積極降血壓、降血脂等針對并發(fā)癥治療。第十八節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 【病史采集】 1．關(guān)節(jié)表現(xiàn)：主要累及小關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎，應(yīng)包括受累關(guān)節(jié)部位、晨僵、痛與壓痛、腫脹、畸形及功能障礙。 2．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需與以下疾病進(jìn)行鑒別： （1）強(qiáng)直性脊柱炎； （2）骨關(guān)節(jié)炎； （3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡； （4）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（風(fēng)濕熱）； （5）痛風(fēng)； （6）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎；（7）風(fēng)濕性多肌痛。 6．外科治療：適用于晚期病人關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直、功能喪失或無菌性骨壞死，藥物未能逆轉(zhuǎn)或改善者。（2）吸收障礙：胃大部切除術(shù)后，多種原因引起的胃腸功能紊亂，轉(zhuǎn)運(yùn)障礙等。血片中可見紅細(xì)胞體小、中心淺染區(qū)擴(kuò)大。2．有缺鐵的依據(jù)：符合貯鐵耗盡或缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷。如：硫酸亞鐵或右旋糖酐鐵。第二十節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作【病史采集】1．病因：供應(yīng)腦血循環(huán)的動(dòng)脈粥樣硬化是短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生的最常見原因。（2）短暫性發(fā)作性神經(jīng)疾病，如局灶性癲癇、偏癱型偏頭痛、基地動(dòng)脈型偏頭痛等。②頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作。通常在白天活動(dòng)中急性發(fā)病?！据o助檢查】CT可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè)或多數(shù)圓形、卵圓形或長方形低密度病灶，邊界欠清晰，無占位效應(yīng)，增強(qiáng)可出現(xiàn)輕度斑片狀強(qiáng)化；CT檢查最好在發(fā)病7日內(nèi)進(jìn)行，以除外小量出血。 1．病因治療：病因明確者應(yīng)針對病因治療，控制卒中危險(xiǎn)因素，如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥和頸椎病等，戒除煙酒，堅(jiān)持體育鍛煉等。目前國外已開展得較多，但其遠(yuǎn)期療效尚待觀察，而國內(nèi)皆未形成規(guī)模，只有零散的經(jīng)驗(yàn)。3．患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。2．慢性乳腺炎及膿腫形成?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合。5．偶有漿液性乳頭溢液。2．體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。3．不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查。2．腋窩淋巴結(jié)不大?！局委熢瓌t】手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢。2．部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)?！驹\ 斷】1．由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色。2．好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）?！倔w格檢查】1．全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。3．經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象。4．檢查時(shí)局部可有輕微壓痛。2．好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）。2．近紅外線乳房掃描。2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮小。3．腋窩淋巴結(jié)不大。2．在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個(gè)或多個(gè)界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實(shí)，有輕壓痛，可被推動(dòng)，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)。3．未愈：未治療者。（2）局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消散。2．B超檢查：膿腫形成后，可見液平段。 【療效及預(yù)后】 未經(jīng)治療或治療無效的病例，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。（2）抗凝藥物：用于心源性栓子引起TIA、預(yù)防TIA復(fù)發(fā)和一過性黑蒙發(fā)展為卒中。CT和MRI也可能未發(fā)現(xiàn)病變，但可排除其他原因?qū)е伦渲?。?）純感覺性卒中（PSS）：較常見，特點(diǎn)是偏身感覺缺失，可伴感覺異常，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。（4）外科治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA) 和頸動(dòng)脈成型術(shù)和支架放置(CAS)等?！局委熢瓌t】治療的目的是消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能，對短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作的病例應(yīng)采取有效治療，防止腦梗死發(fā)生。2．臨床表現(xiàn)：由于缺血的部位不同，其表現(xiàn)常為眼前一過性黑蒙、霧視、視野中有黑點(diǎn)、眼前有陰影搖晃，光線減少或一側(cè)面部或肢體出現(xiàn)無力、麻木，有時(shí)也會(huì)表現(xiàn)出眩暈、頭暈、偏頭痛、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、偏盲或雙側(cè)視力喪失等癥狀。進(jìn)食谷類、乳類和茶抑制鐵劑吸收，魚、肉類、維生素C可加強(qiáng)鐵劑吸收?！捐b別診斷】 應(yīng)與下列小細(xì)胞性貧血鑒別：鐵粒幼細(xì)胞性貧血、地中海貧血、慢性病貧血、轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可正?；驕p低。2．臨床表現(xiàn)：（1）貧血表現(xiàn)：常見乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短、納差等，伴蒼白、心率增快。 （2）Ｆelty綜合征：脾切除適合于反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重感染、血小板減少、貧血、痛性脾腫大、食道靜脈曲張或嚴(yán)重的慢性小腿潰瘍。 2．藥物治療： （1）非甾體抗炎藥：選用１種，不可同時(shí)用2種。 【體格檢查】 1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。 （2）良好：~，~10mmol/L，~％，血壓＜140/90mmHg，膽固醇＜，甘油三酯＜。餐前服用，可與其它降糖藥物配合使用。d1，脂肪占總熱量20~25％ 1．糖尿病知識教育：內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識，糖尿病血糖監(jiān)測指標(biāo)、方法，飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療的方法及注意事項(xiàng)，糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防等。 1．典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）及非典型癥狀（頭暈、乏力、外陰瘙癢、反復(fù)皮膚癤腫等）出現(xiàn)的時(shí)間、程度； 2．急、慢性并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間、程度及進(jìn)展情況，如有急性并發(fā)癥，注意詢問可能的誘因，如攝入高糖、中斷治療、應(yīng)激狀態(tài)等； 3．診治經(jīng)過：有關(guān)診斷的檢查結(jié)果（血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素釋放試驗(yàn)等），有關(guān)控制飲食及藥物治療情況，特別是降糖藥的具體使用情況及其療效；使用胰島素者應(yīng)注意詢問首次使用胰島素的原因，治療中有無低血糖癥狀及體重的變化； 4．既往有無高血壓、腎病史及其他自身免疫性疾病史，女性有無巨大胎兒分娩史及妊娠期糖尿病史； 5．糖尿病家族史。粒細(xì)胞缺乏者，須即?？辜卓核?，使用白細(xì)胞集落刺激因子，改其它方法治療。 2）藥疹，較常見，多可用抗組織胺藥控制，皮疹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停藥。 3．更年期綜合征。 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1．高代謝癥候群、突眼、甲狀腺腫大。 【體格檢查】 1．皮膚：潮濕、斑禿； 2．眼：突眼、甲亢眼征； 3．甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、結(jié)節(jié)、雜音； 4．心臟：心界、心率； 5．下肢：脛前粘液水腫、腱反射。對有出血性疾病、活動(dòng)性胃潰瘍、近期外傷、對上藥有過敏者都是禁忌證?！局? 療】凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)該按心絞痛進(jìn)行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應(yīng)，另一方面同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷有關(guān)檢查，避免貽誤病情。 2．血壓未達(dá)到上述水準(zhǔn)，有臨床癥狀者，稱未愈?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓?！静∈凡杉?. 對在門診就診的病人必須建立病歷，做簡要就診記錄。治療3天癥狀無改善，應(yīng)按照藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。2. 腎結(jié)核。當(dāng)女性有明顯的尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml，并為常見致病菌，可擬診斷為尿路感染?！倔w格檢查】急性腎盂腎炎：除發(fā)熱、心動(dòng)過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。尿液?；鞚?，并有異味，約30%可出現(xiàn)血尿。輕癥者宜使用吸附止瀉藥如蒙脫石散、藥用炭等。腹瀉為主者應(yīng)與引起腹瀉的疾病鑒別。第十二節(jié) 腸易激綜合征 【病史采集】 1．病因：至今尚未清楚，可能與多種因素有關(guān)，據(jù)認(rèn)為腸道感染后和精神心理障礙是發(fā)病的重要因素。失眠、焦慮者可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。 【診斷要點(diǎn)】1．有上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性過程（病程超過半年，近三個(gè)月癥狀持續(xù)）。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。2．藥物治療：（1） 抑酸藥物：1） H2