【正文】 氣，而對氣體交換的影響相對較少，因而稱為通氣機(jī)〔 ventilator〕更符合實(shí)際情況。 第六頁，共五十五頁。 ? A、 通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。 呼吸機(jī)機(jī)械通氣的作用 ? ， 便肺泡通氣量滿足機(jī)體需要 。 ? ， 維持有效的氣體交換 。 ? B、換氣功能障礙：功能殘氣量減少； V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。 禁忌癥和相對禁忌癥 ? ? ? ? 4心肌堵塞繼發(fā)的呼吸衰竭 ? ； ? ； ? ； ? 8. 缺血性心臟病及充血性心力衰竭 。本文沿用習(xí)慣叫法，稱 ventilator為呼吸機(jī)。 ? ? 適應(yīng)癥： ? ◎ 長期行機(jī)械通氣患者； ? ◎ 已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物； ? ◎ 頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者； ? ◎ 解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺。 PSV的水平一般不超過 25～ 30 cmH2O，假設(shè)在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。較長的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動(dòng)力學(xué)不利。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。 ? b、對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。這些參數(shù)要在調(diào)整參數(shù)后的大約 30分鐘測量，常規(guī) 4小時(shí)測量一次。但設(shè)定的呼吸頻率不要低于 6次 /分鐘。 第十七頁，共五十五頁?？梢栽黾游鼩鈮阂栽黾映睔饬浚瑢⒊睔饬吭黾拥? 6ml/kg。但設(shè)定的呼吸頻率不要低于 6次 /分鐘 第十九頁，共五十五頁。 ? 〔 1〕概念： IMV：按預(yù)置頻率給予 CMV，實(shí)際 IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在； SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，假設(shè)在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。而 VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性〔氣道阻力和胸肺順應(yīng)性〕及吸氣努力的大小有關(guān)。 第二十二頁，共五十五頁。 ? 1. 測量患者的高度，并根據(jù)體重計(jì)算或查找預(yù)計(jì)的體重。 ? 8. 如果壓力在 2530 cmH2O范圍，由于呼吸頻率快產(chǎn)生了顯著的內(nèi)源性 PEEP，將潮氣量增加到 78ml/kg, 并適當(dāng)降低呼吸頻率。 第二十六頁，共五十五頁。我們將 PAV與 PSV在 COPD患者中進(jìn)行比照研究，說明該模式具有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)，患者自覺舒適，在維持根本相同的通氣需求時(shí)能明顯降低氣道峰壓，有一定的優(yōu)勢。近制造年開展起來的一些新型通氣模式，如 PRVCV、 VSV等，那么將兩者的長處集于一身，值得進(jìn)一步研究。一般置于 1～ 3 cmH2O或 1～2L/min。 ? 〔 1〕患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。 ? ? 通過文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成 5～ 10μm微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。 主要用于無自主呼吸的病人 。 第三十五頁，共五十五頁。 2． 呼氣末肺泡膨脹 → 功能殘氣量 〔 FRC〕 ↑→ 利于氧合 如低氧血癥 ， 尤其是 ARDS者 ， 單靠提高 FiO2氧合改善不大 ， 加用 PEEP可以提高氧合量 。 維持氣道壓根本恒定在預(yù)調(diào)的 CPAP水平 ，波動(dòng)較小 。 可用于 COPD康復(fù)期 ， 也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征 ， 但不適用于 ARDS等嚴(yán)重呼吸衰竭 。 MV 所需的頻率〔 f〕、潮氣量〔 TV〕和吸氣時(shí)間 (IT)。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至 3436攝氏度。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。 第四十六頁，共五十五頁。臨床應(yīng)用中需注意。 ? 一般患者在吸氧濃度 ，而血氧分壓在 60mmHg時(shí)，允許 24小時(shí)行一次血?dú)夥治? ? 在行血?dú)夥治鐾瑫r(shí)應(yīng)標(biāo)注患者抽血時(shí)的體溫以及吸氧濃度 . 第四十九頁，共五十五頁。因此要積極補(bǔ)充營養(yǎng)，以維持呼吸肌的正常功能。輸入白蛋白時(shí)應(yīng)控制滴速 (15 gtt/min)，不與其它溶液及電解質(zhì)混合，脂肪乳應(yīng)在 4～ 5 h滴入 500 ml，兩瓶間隔＞ 10 h，否那么可發(fā)生高乳糜微粒血癥。每一脫機(jī)步驟后檢測肺功能及血?dú)獾挠嘘P(guān)指數(shù)，對病人脫機(jī)反響作出評估，必要時(shí)暫停脫機(jī)，酌情局部或完全恢復(fù)機(jī)械通氣支持呼吸。自主呼吸的 MV假設(shè)低于預(yù)置 MV，缺乏局部由呼吸機(jī)提供。通過文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成 5～ 10μm微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。心率增快或降低＞ 20/min；自主呼吸頻率增加＞ 10/min；潮氣量＜ 250 ml，出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸或明顯呼吸肌參與呼吸的現(xiàn)象；血?dú)鈾z查 PaO2下降＞3～ 6 kPa； PaCO2上升＞ kPa； pH下降＞ ，病人自覺明顯氣促，表情痛苦，意識模糊，出汗等。 ? 3 掌握脫機(jī)時(shí)機(jī)：肺功能測定值正常，最大吸氣負(fù)壓 ～ kPa；肺活量 10～ 15 ml/kg； VT＞ 5 ml/kg。供熱量 ～ kJ/()，過多的營養(yǎng)，尤其是糖的過多攝入，可使 CO2產(chǎn)生量增加而不利于脫機(jī)。兩種方法脫機(jī)比較無顯著差異。 呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定 4 ? 呼吸機(jī)吸入氧濃度 (SPO2)的設(shè)置 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 1．存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。 第四十五頁，共五十五頁。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。 使用呼吸機(jī)的根本步驟 3 PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而 PaO2仍小于 60mmHg，應(yīng)加用 PEEP,并將 FiO2降至 。 使用呼吸機(jī)的根本步驟 1 。 呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式 8 ? 壓力支持通氣〔 PSV〕 是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。 4． 大手術(shù)后預(yù)防 、 治療肺不張 。 第三十六頁，共五十五頁。 呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式 2 ? 同步間歇指令通氣〔 SIMV〕： ? 指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)〔頻率流速、流量、容量、吸 :呼等〕，給予病人指令性呼吸。 ? ? 通常用于稀釋、化解痰液。 ? 〔 3〕呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：應(yīng)針對上述各環(huán)節(jié)進(jìn)行處理。 〔四〕呼吸機(jī)與自主呼吸的對抗 ? ? 呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式的不協(xié)調(diào)。 ? ：目前推薦 “ 最佳答案 PEEP〔 best PEEP〕〞的概念：〔 1〕最佳答案氧合狀態(tài)；〔 2〕最大氧運(yùn)輸量〔 DO2〕；〔 3〕最好順應(yīng)性；〔 4〕最低肺血管阻力；〔 5〕最低 Q S/Q T； (6)到達(dá)上述要求的最小 PEEP。 在實(shí)際工作中，又可從不同的角度將通氣模式進(jìn)行分類： ? 〔 1〕按所提供的呼吸功是否全部或局部替代自主呼吸可分為： ? A、完全支持通氣：呼吸功全部由呼吸機(jī)完成