【正文】 pANCA 第二十二頁，共一百二十一頁。 應(yīng)用乙醇固定的白細(xì)胞制備的抗原底物片， IIF主要表現(xiàn)兩種陽性熒光模型： CANCA PANCA 第十五頁，共一百二十一頁。 皮膚及腎小球常被累及。 血管炎的分類模擬圖 第六頁，共一百二十一頁。 內(nèi) 容 ? 血管炎的定義和分類 ? ANCA的檢測和意義 ? AAV的概述 ? WG ? CSS ? MPA ? AAV的治療 第二頁，共一百二十一頁。 本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多樣，大多數(shù)屬疑難雜癥。壞死性腎小球腎炎很多見，肺的毛細(xì)血管炎也常發(fā)生。 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 Antineutrophil cytoplasmic antibody ANCA ? 1982年， Davies，節(jié)段性壞死性腎小球腎炎 ? 1985年， van der Wouder，韋格納肉芽腫 ? 1988年， Falk，系統(tǒng)性血管炎和壞死性新月體腎小球腎炎 ? 1989年， Targen，炎性腸病 ? 2024年， 12th International ANCA Workshop 第十二頁，共一百二十一頁。 PANCA靶抗原 ? 髓過氧化物酶 〔 MPO〕 ? 溶酶體 (Lys) ? 組織蛋白酶 G (CG) ? 乳鐵蛋白 〔 LF〕 ? 天青殺素 〔 Azu〕 第十九頁，共一百二十一頁。 N M L E 第二十三頁，共一百二十一頁。 和 ANCA陽性血管炎相關(guān)的藥物 ? 別嘌醇 ? 頭孢噻肟 ? 肼苯噠嗪 ? INFa ? 甲巰咪唑 ? 美滿霉素 ?青霉胺 ?苯妥英 ?丙硫氧嘧啶 ?類視黃醇 ?柳氮磺吡啶 ?噻嗪 ?可卡因 第三十一頁，共一百二十一頁。 病例簡介 I 患者男性， 58歲。 病例簡介 II 入院查體 : T37. 6 ℃ ， R 21次 /分， P 109次 /分， Bp 96 /66mm Hg。 病例簡介 III 予一般抗感染及對癥處理等，療效不明顯，遂初次行 CT引導(dǎo)下右肺病灶穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果示：送檢 (肺組織 )見大量壞死，有上皮樣細(xì)胞形成和多核巨細(xì)胞浸潤，考慮為結(jié)核病。 第四十二頁，共一百二十一頁。 ? 環(huán)境因素 ? 感染因素 ? 病毒： EBV、細(xì)小病毒 B19 (parvoviral B19) 、 CMV等 ? 細(xì)菌 ：金葡菌， 60% 70%的 WG患者鼻腔慢性攜帶金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌陽性的 WG患者的復(fù)發(fā)率是陰性患者的 8倍，抗金黃色葡萄球菌治療可明顯減少 WG的復(fù)發(fā) ? 吸入或接觸有害的化學(xué)物質(zhì)：硅吸入 第四十五頁，共一百二十一頁。 WG臨床表現(xiàn) 癥狀 起病時 總計 耳、鼻、喉 75% 95% 肺臟 50 85 腎臟 20 75 關(guān)節(jié) 30 70 發(fā)熱 25 50 咳嗽 20 50 眼睛 15 50 皮膚 15 45 體重下降 10 35 心包炎 0 10 周圍神經(jīng) 0 15 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 0 10 第五十二頁，共一百二十一頁。 WG腎臟受累 第六十頁，共一百二十一頁。 美羅華 (Rituximab) 和 WG II Keogh KA, et. Arthritis Rheum. 2024 Jan。漸至雙側(cè)膝、肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，雙側(cè)交替進(jìn)展，遠(yuǎn)端重于近端，尺側(cè)重于橈側(cè)，并逐漸出現(xiàn)肢體力弱。左上肢遠(yuǎn)端肌力 Ⅱ 級，近端 Ⅳ 級 。 第七十三頁，共一百二十一頁。病理檢查結(jié)果 :光鏡下顯示腓腸神經(jīng)中有髓、無髓神經(jīng)纖維數(shù)量均相對較少，各個神經(jīng)束的病變程度不同，神經(jīng)束膜下水腫 。 CSS嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫 第七十九頁，共一百二十一頁。 CSS皮膚表現(xiàn) 約 50% 以上的 CSS患者可出現(xiàn)各種皮膚病變 紅色斑疹性皮疹 類似于多形性紅斑，大小不等、壓之褪色 出血性皮疹 瘀點(diǎn)、紫癜或皮膚堵塞，以及皮膚壞死均可見到 皮膚或皮下結(jié)節(jié) CSS最常見的皮膚損害，對 CSS具有高度的特異性。 CSS治療 ? GC+DMARDs ? 大劑量 GC： ? 首選藥物，外周血 EOS計數(shù)很快即下降至正常，哮喘、皮疹、變應(yīng)性鼻炎以及肺內(nèi)浸潤等通常于一周內(nèi)緩解 ? 病情進(jìn)展快、伴有重要器官受累者 : MP 1gx3d ? 一般糖皮質(zhì)激素療程不宜超過一年 ? 20%患者需要加用免疫抑制劑 ? 多項選擇用環(huán)磷酰胺 ? 其次有硫唑嘌呤以及霉酚酸酯 第九十頁，共一百二十一頁。 病例摘要 II 診斷為顯微鏡下多血管炎〔 MPA〕。 MPA臨床表現(xiàn) ? 發(fā)病率為 13/100 000， 40～ 50歲最常見，男性發(fā)病率略高于女性 ? 可呈急性起病表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎、肺出血和咯血 ? 可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間歇的咯血等為表現(xiàn) ? 典型病例多具有皮膚 肺 腎的臨床表現(xiàn) 第九十八頁，共一百二十一頁。 MPA的 診斷思路 MPA 的診斷應(yīng)綜合分析臨床表現(xiàn)和實驗室檢查〔 ANCA，組織病理〕。 皮膚、肺臟、腎臟活檢有助于診斷：肺毛細(xì)血管炎、壞死性、新月體性、非肉芽腫性寡免疫型腎小球腎炎和皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎對診斷確實立有重要價值。 ? 對 CTX治療反響不佳的患者可選用靜脈用丙種球蛋白 (IVIG)，可明顯改善有肺、腎損害的臨床病癥 第一百一十頁，共一百二十一頁。 一般建議糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CTX) 聯(lián)合治療 WG的療程不少于 18個月，而結(jié)節(jié)性多動脈炎和 ChurgStrauss綜合征的治療周期可縮短至 12個月 第一百一十五頁，共一百二十一頁。緩解期可停用環(huán)磷酰胺 , 改用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤 ,或麥考嗎酸酯維持 第一百一十六頁，共一百二十一頁。右上肢遠(yuǎn)端肌力 Ⅱ + 級，近端 Ⅳ 級。 。左下肢遠(yuǎn)端肌力 Ⅲ 級，近端 Ⅳ 級。 小結(jié)： AAV的診斷思路 ? 臨床疑似： ? 沒有絕對的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 實驗室檢查 ? ANCA ? CRP↑ ? ESR↑ ? WBC↑ ? BUN/Cr↑ ? 腎活檢及皮膚或其它內(nèi)臟活檢有利于 MPA的診斷 第一百一十八頁，共一百二十一頁。誘導(dǎo)期首選激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療。 內(nèi) 容 ? 血管炎的定義和分類 ? ANCA的檢測和意義 ? AAV的概述 ? WG ? CSS ? MPA ? AAV的治療原那么 第一百一十二頁，共一百二十一頁。 MPA鑒別診斷 ? 肺出血 腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome) ? Goodpasture 綜合征也稱為抗腎小球基底膜抗體腎炎伴肺出血 (AntiGBM disease with pulmonary hemorrhage)，是由于肺泡和腎小球基底膜受損而致病 ? 包括反復(fù)彌漫性肺出血、腎小球腎炎以及循環(huán)抗腎小球基底膜抗體 (antiGBM) 三聯(lián)征 ? 臨床表現(xiàn)為反復(fù)彌漫性肺出血、貧血以及腎出血〔血尿〕。 、疲乏、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、腹痛、神經(jīng)炎和體重下降等非特異性表現(xiàn)。 MPA腎臟損害 ? MPA最常見的臨床表現(xiàn)，病變表現(xiàn)差異很大，極少數(shù)患者可無腎臟病變 ? 蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓 ? 局部患者出現(xiàn)腎功能不全，可進(jìn)行性惡化致腎功能衰竭 ? 25% 45%的患者最終需血液透析治療 ? 腎臟病理為壞死性腎小球腎炎，其特征為節(jié)段性壞死伴新月體形成，很少或無毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖 ? 腎小球組織學(xué)很少或無免疫復(fù)合物沉積 ，和 WG有時不易鑒別 第一百頁，共一百二十一頁。繼之予甲潑尼龍 80mg/d，環(huán)磷酰胺〔 CTX〕 ， 隔日靜推 1次， 3d 后予潑尼松 60mg/d口服， 丙種球蛋白用至 5d停用， CTX 不變。 內(nèi) 容 ? 血管炎的定義和分類 ? ANCA的檢測和意義 ? AAV的概述 ? WG ? CSS ? MPA ? AAV的治療 第九十二頁，共一百二十一頁。 第八十五頁，共一百二十一頁。 ? 哮喘的發(fā)作到系統(tǒng)性血管炎期一般需 3 7 年時間，也有少數(shù)可經(jīng)歷數(shù)十年。 第七十四頁，共一百二十一頁。血清肌酶譜輕度增高。左下肢遠(yuǎn)端肌力 Ⅲ 級，近端 Ⅳ 級。發(fā)作無一定規(guī)律，自覺每次疼痛后相應(yīng)部位無力病癥加重。 美羅華 (Rituximab) 和 WG III ? 4 weekly doses of Rituximab of 375mg/m2 ? prednisone up to 1mg/kg/day ? 3 patients with renal disease also received plasma exchange ? Remissions was maintained in every patients as long as B lymphocytes were undetectable. ? Remissions is defined as a BVAS/WG score of 0 第六十九頁，共一百二十一頁。 WG眼部病變 第六十二頁，共一百二十一頁。 WG皮膚表現(xiàn) ? 下肢高出皮面的紫癜 ? 多形紅斑 ? 斑疹、瘀點(diǎn)〔斑〕 ? 丘疹、皮下結(jié)節(jié) ? 壞死性潰瘍形成 ? 淺表皮膚糜爛 第五十四頁，共一百二十一頁。 第四十七頁，共一百二十一頁。 WG的發(fā)病率為每 30 000 50 000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人， 2%為黑人， 1%為其他種族。 WG歷史背景 ? 1931年柏林大學(xué)的醫(yī)學(xué)生 Heinz Klinger首