腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)支持課程(完整版)
【正文】 糖類中最易獲得 、 最經(jīng)濟(jì) 、 且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖 ， 也是腸外營養(yǎng)支持治療時主要的供能物質(zhì)之一 。 〔 2〕置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。 5 第五頁，共五十六頁。 PN 與 EN的營養(yǎng)液均由中小分子的營養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營養(yǎng)成分，與普通的食物營養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。最先由外科醫(yī)生實施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。采用前者時稱作局部腸外營養(yǎng)〔 partial parenteral nutrition， PPN〕，采用后者時稱作完全腸外營養(yǎng)〔 total parenteral nutrition， TPN〕。 (三 )病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。故不宜長期使用。 10 第十頁，共五十六頁。 脂肪不能直接輸入靜脈 ， 必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注 ， 早期腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為根底的單能源 ， 隨著醫(yī)藥工業(yè)的開展和營養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善 ， 至 20世紀(jì) 60年代初 ， 由 Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床平安使用 。 不平衡型氨基酸溶液：配方的設(shè)計往往以某一疾病的代謝特點為根底 ， 如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液 。 長期TPN時 ， 那么應(yīng)重視微量元素缺乏問題 。 (二 )感染性并發(fā)癥 與 TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染 。 20 第二十頁，共五十六頁。 ，對循環(huán)干擾較小。 適應(yīng)癥 ： 凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者： ①口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者； ②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者； ③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人； ④老年癡呆癥等意識障礙或進(jìn)食能力低下者； ⑤營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人； ⑥不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。 2. 逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和給予速度 在病人開始接受 EN、腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或 1/4，并以緩慢的速度輸注 (如 25ml/h)。 29 第二十九頁，共五十六頁。 一般情況下 ， 蛋白質(zhì)占總能量的 15％ ～20％ ， 腎功能障礙者 。 34 第三十四頁，共五十六頁。 37 第三十七頁，共五十六頁。 要素膳又可稱作化學(xué)配方膳 ， 早在 20世紀(jì) 50～60年代已研制成功 ， 用于宇航員 。 41 第四十一頁，共五十六頁。 即使失卻消化功能 ， 但只要有局部吸收功能即可應(yīng)用； 〔 3〕 炎性腸道疾病 〔 4〕 消化道瘺：胃 、 十二指腸 、 小腸或結(jié)腸瘺 ， 可視瘺位置上下 ， 在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳； 〔 5〕 急 、 慢性胰腺炎； 44 第四十四頁，共五十六頁。 可用組件制劑對完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充和強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在滿足個體需求和靈活性方面的缺乏。但中鏈甘油三酯的生酮作用遠(yuǎn)強(qiáng)于長連甘油三酯，故不適用于糖尿病酮癥的病人。 52 第五十二頁，共五十六頁。 EN的禁忌癥 3個月的嬰兒； PN 6～ 8周，以后采用逐步增量的腸內(nèi)營養(yǎng)； ； ； 、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期中，不宜給予腸內(nèi)營養(yǎng)； ； ，接受高劑量類固醇藥物的病人，都不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的高糖負(fù)荷； 。 55 第五十五頁，共五十六頁。 55 第五十六頁，共五十六頁。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。 EN支持的監(jiān)測 根據(jù)病人的具體情況確定檢查次數(shù)，一般以每周一次為宜。 EN引起的并發(fā)癥有： 胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等，其中以腹瀉最為常見。脂肪組件膳可作為濃縮的能量來源 50 第五十頁，共五十六頁。 常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。 ： 〔 1〕根據(jù)病情選擇適合類型的要素制劑； 〔 2〕一般從低濃度、小劑量開始，逐漸增加，應(yīng)以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反響為原那么； 〔 3〕一切用具，須經(jīng)高壓消毒前方可使用； 〔 4〕須定期觀察； 〔 5〕要素制劑中不應(yīng)有難溶的塊狀物 。 (4)維生素和礦物質(zhì)：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質(zhì)。 39 第三十九頁，共五十六頁。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。
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