【正文】 roves Gas Exchange and Lung Volume in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Undergoing Pressure Support Ventilation. Anesthesiology 2024。 SI改善氧合 0100200300400ba s e l i ne pr e R M 2 m i n po s t R M 2 0 m i n po s t R M 4 0 m i n po s t R M 6 0 m i n po s t R MPaO2/FiO2Frank JA, McAuley DF, Gutierrez JA, Daniel BM, Dobbs L, Matthay MA. Differential effects of sustained inflation recruitment maneuvers on alveolar epithelial and lung endothelial injury. Crit Care Med 2024。 肺泡開放壓與閉合壓 0 10 20 30 40 50 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Opening pressure Paw (cmH2O) Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, Pelosi P, Ronzoni G, Mondino M, Marini JJ, Gattinoni L. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure: a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2024: 164: 131140. Closing pressure 第十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 受損的肺組織如何復(fù)張 ?俯臥位 ?足夠的 PEEP ?足夠的潮氣量 [和 (或 )’嘆氣’ ?] ?肺復(fù)張手法 ?減少水腫 (?) ?最低可接受的 FiO2 (?) ?自主呼吸 (?) 第十頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 肺泡塌陷與復(fù)張?jiān)斐傻募羟辛? F = PL x (V0/V)2/3 F: 剪切力 PL: 跨肺壓 V0: 最初容積 V: 復(fù)張后容積 如果 : PL = 30 cmH2O, V0/V = 1/10 那么 : F = 140 cmH2O Mead J, Takishima T, Leith D. Stress distribution in lungs: a model of pulmonary elasticity. J Appl Physiol 1970。 47 38 Brower 26 26 ? 182。 內(nèi)容 ? 小潮氣量通氣的問(wèn)題 ? 肺復(fù)張的理論與實(shí)踐 ? 肺復(fù)張與 PEEP ? 肺復(fù)張后的 PEEP ? 不同復(fù)張方法的差異 ? 肺復(fù)張的臨床適應(yīng)癥 ? 肺復(fù)張的副作用 ? 肺復(fù)張存在的問(wèn)題 第三頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 ? 182。 163: 16091613 第八頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 Jonson B, Richard JC, Straus C, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L. Pressure–Volume Curves and Compliance in Acute Lung Injury: Evidence of Recruitment Above the Lower Inflection Point. Am J Respir Crit Care Med 1999。 肺復(fù)張的各種方法 ? CPAP (SI) ? incremental PEEP ? PCV ? Sigh (modified) ? HFOV ?俯臥位 ?… 第二十一頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 29: 12551260 第二十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 165: 165170 第二十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 RM vs. PEEP Lim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Salinelavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2024。 RM vs. PEEP 0300600900l u n g r e c r u i t m e n t 正常通氣組織增加 過(guò)度膨脹組織增加RMPTLim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Salinelavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthesiology 2024。 101: 6205 第四十頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 RM后的 PEEP能夠穩(wěn)定肺泡 RM: PIP 45 cmH2O, PEEP 35 cmH2O x 1 min PEEP 5 cmH2O PEEP 10 cmH2O Halter JM, Steinberg JM, Schiller HJ, DaSilva M, Gatto LA, Landas S, Nieman GF. Positive EndExpiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment. Am J Respir Crit Care Med 2024。 PEEP的設(shè)置 ? RM之后通常將 PEEP設(shè)置在能夠維持 PaO2 (防止塌陷 )的水平 ? 最初將 PEEP設(shè)置為 20 cmH2O ? 然后將 FiO2減小到最低水平 – 維持 SpO2 90 – 95% ? 每 20 – 30分鐘降低 PEEP 2 cmH2O – 直至患者 SpO2下降 第四十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 33: 9951000 第五十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 不同 RM方法的比較 ?對(duì)于灌洗造成的急性肺損傷模型 ?緩慢低壓復(fù)張操作可以 ?促進(jìn)肺泡復(fù)張 ?減少對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制 ?防止對(duì)呼吸力學(xué)的不良影響 Odenstedt H, Lindgren S, Olegard C, Erlandsson K, Lethvall S, Aneman A, Stenqvist O, Lundin S. Slow moderate pressure recruitment maneuver minimizes negative circulatory and lung mechanic side effects: evaluation of recruitment maneuvers using electric impedance tomography. Intensive Care Med 2024。 33: 181188 第六十四頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 32: 23712377 RM + PEEP PEEP only 第六十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 RM不增加肺泡過(guò)度膨脹 Bugedo G, Bruhn A, Hernandez G, et al. Lung puted tomography during a lung recruitment maneuver in patients with acute lung injury. Intensive Care Med 2024。 內(nèi)容 ? 小潮氣量通氣的問(wèn)題 ? 肺復(fù)張的理論與實(shí)踐 ? 肺復(fù)張與 PEEP ? 肺復(fù)張后的 PEEP ? 不同復(fù)張方法的差異 ? 肺復(fù)張的臨床適應(yīng)癥 ? 肺復(fù)張的副作用 ? 肺復(fù)張存在的問(wèn)題 第七十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 第八十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 How high a pressure? How long a time? patient ? peak airway pressure of 46 cmH2O to recruit collapsed lung in ARDS patients ? Gattinoni et al AJRCCM 1986 ? 35 – 40 cmH2O CPAP for 30 – 40 sec – prior to establishing a lung protective ventilatory strategy – whenever mechanical ventilation was disrupted ? Amato et al NEJM 1998 第九十五頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 Performance of a RM ? FIO2 increased to for 510 minutes before RM ? sedation generally required to insure passive inflation during the recruitment period ? 30 cmH2O CPAP for 3040 sec during the first RM followed by careful assessment of the results 第一百零三頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 What is Successful Recruitment? ? PaO2/FIO2 ratio 300 mmHg 第一百零八頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 第一百一十六頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 RM + PEEP vs. RM vs. PEEP 第一百二十頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 32: 23712377 第一百一十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 The PV Curve ? On the inflation limb of the curve ? lower inflection point (Pflex) – a region of changing slope in early inflation where lung recruitment begins – the minimal PEEP necessary ? to prevent partial derecruitment of the lung during exhalation 第一百一十頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 Performance of a RM ? CPAP 40/60 ? PCV (2 min) – PC 20 – PEEP 40 – F 10 – I/E 1:1 ? PCV (30 min) – PC 15 – PEEP 20 – F 20 – I/E 1:1 Fujino Y, Goddon S, Dolhnikoff M, Hess D, Amato MBP。 How high a pressure? How long a time? patient ? The success of PC vs CPAP in the examples emphasize the relationship between pressure and time ? Fujino et al AJRCCM 1999 ? Medoff et al CCM 2024 ? The optimal relationship between these two variables to maximize efficacy and maintain safety remains unclear 第九十七頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 PEEP能否使肺復(fù)張 ? ? ARDS患者的肺復(fù)張貫穿于整個(gè)吸氣過(guò)程 – by Hickling AJRCCM 1998 ? Tidal recruitment occurs below optimal PEEP, PEEP at the optimal level generally results in a decreased quasistatic pliance when measured on the ventilator – by Jonson et al AJRCCM 1999 第八十九頁(yè)，共一百二十頁(yè)。 RM對(duì)哪些患者療效好 ? ?尚不清楚肺復(fù)張對(duì)哪類患者療效更好 ?肺復(fù)張對(duì)早期 ARDS/ALI患者的效果更顯著 ?隨著 ARDS的進(jìn)展 , 肺進(jìn)入纖維增殖期 –肺復(fù)張就無(wú)法有效改善氧合 –氣壓傷