【正文】 急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量 ) 肝功能不全及 肝移植圍手術(shù)期 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重 急性重癥胰腺炎 高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭 代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志 心功能不全 不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn) 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第四頁，共七十三頁。 營養(yǎng)不良在 ICU患者中常見 40%0% 10% 20% 30% 40% 50%營養(yǎng)不良在 ICU患者中的發(fā)生率 ~ 營養(yǎng)不良在 ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可到達(dá) 40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。 第八頁，共七十三頁。 TPN給我們喘息的時(shí)機(jī)，但最終想方法是如何使用 EN。 腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2024。〞 Mette M. Berger, MD,.,DEAA A 10Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:19861995 Nutrition 13。 早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn) Lewis SJ et al, BMJ 2024。 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔 腸梗阻 腸道缺血 嚴(yán)重腹脹或 腹腔間室綜合征 增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化 嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者， 建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。 腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？ 重癥病人 急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原那么 第三十三頁，共七十三頁。 整蛋白、多肽、短肽、氨基酸 整蛋白 – 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收 氨基酸 – 游離形式存在，直接吸收 短肽 (oligopeptide) 由 10個以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽 多肽 (polypeptide) 由 10個以上的氨基酸相連而成的肽 李勇等 , 肽營養(yǎng)學(xué) , 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 . 周愛儒 , 生物化學(xué)第 6版 , 人民衛(wèi)生出版社 . 第三十七頁，共七十三頁。 預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道 ? 即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或先天性缺損時(shí)，也可快速補(bǔ)充營養(yǎng) ? 即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率 67% 33% 百普系列 同時(shí)含有游離氨基酸和 短肽的預(yù)消化配方制劑 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990。 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量 1 9 . 21 2 . 90 4 8 12 16 20百普系列 游離 氨基酸制劑 每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺的含量 (g) 每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺含量， 百普系列比游離氨基酸制劑多 49% Based on information from Aminoacid / Peptisorb package insert 第四十七頁，共七十三頁。 第五十二頁，共七十三頁。 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 (2) 胃造口螺旋型空腸管 PEJ 在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長期留置 優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓 適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG 指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔 優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管 適用：昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第五十七頁，共七十三頁。 強(qiáng)化胰島素治療中的本卷須知 密切檢測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生 控制葡萄糖的攝入量與速度在 ≤200g/d 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動 ?任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平 ≤，并應(yīng)防止低血糖發(fā)生 中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第六十四頁，共七十三頁。 15(6):362364. 第六十九頁，共七十三頁。營養(yǎng)攝入缺乏和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。 ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略總結(jié) 營養(yǎng)不良在 ICU患者中常見 相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的生存時(shí)間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時(shí)間更短 只要胃腸道解剖與功能允許并能平安應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持 與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用 對于胃腸道功能不全的患者，應(yīng)首選短肽和游離氨基酸配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持治療 預(yù)消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接吸收，起效迅速 提高免疫力、更快恢復(fù)胃腸道功能、減少住院時(shí)間、耐受性更好 應(yīng)根據(jù)重癥患者不同的特點(diǎn)，選擇適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑 在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注重血糖的控制以及腹瀉腹脹的預(yù)防 第七十一頁，共七十三頁。 15(6):362364. 第六十五頁，共七十三頁。 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng) 第五十九頁，共七十三頁。 開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取 序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 8(6):539540. 第四十八頁，共七十三頁。 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況 0 . 52 . 84 . 40 1 2 3 4 5