四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)20xx(完整版)
【正文】 能開(kāi)展有關(guān)檢驗(yàn)工作，操作人員符合上崗要求。 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法 ?等有關(guān)規(guī)定〔 5分 〕 評(píng)審要點(diǎn) 分值 判定方法 設(shè)專(zhuān)業(yè)設(shè)定臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。 制度不健全的不得分； 所建制度、規(guī)范可行性、可操作性差的酌情扣分； 執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。 未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。 理制度和記錄的不得分。 無(wú)培訓(xùn)記錄不得分 有記錄，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)知識(shí)，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)知識(shí)程度酌情打分。抽查儀器、試劑與器材的相關(guān)材料。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)評(píng)記錄。 第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。 1 1 1 查閱室內(nèi)質(zhì)控記錄和相關(guān)原始記錄 ,不符合要求的不得分。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括 :實(shí)驗(yàn)室名稱(chēng)、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或門(mén)診病歷號(hào)、標(biāo)本類(lèi)型、檢驗(yàn)項(xiàng)目、經(jīng)驗(yàn)結(jié)果、參考范圍、異常結(jié)果提示、操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、咨詢(xún)聯(lián)系電話(huà)及其他需要報(bào)告的內(nèi)容。 未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。 無(wú)記錄的不得分 。依照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》制定相關(guān)制度，并組織實(shí)施。 應(yīng)的記錄（包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓(xùn)、菌、毒株保管、工作人員體檢、持續(xù)改進(jìn)、應(yīng)急事故處理記錄。 ? ? ? ? 第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。 〔 10分〕 評(píng)審要點(diǎn)（三級(jí)醫(yī)院） 分值 判定方法 （ 4）應(yīng)有相應(yīng)的儀器設(shè)備進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)。 （ 8分） “危急值 ”項(xiàng)目及報(bào)告制度及流程。具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，有檢查、考核、評(píng)價(jià)、反響、監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)措施。 ? 〔二〕醫(yī)院評(píng)審實(shí)行 2024分制。 ? 〔一〕 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ?無(wú)效的； ? 〔二〕使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，或抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)的； ? 〔三〕執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，或?qū)嶋H執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與注冊(cè)地點(diǎn)不一致的； ? 〔四〕超出診療科目執(zhí)業(yè)的；或執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的； ? 〔五〕對(duì)外出租、承包科室的； ? 〔六〕發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的； ? 〔七〕非法自采自供臨床用血的； ? 〔八〕發(fā)生遺棄病人事件的； ? 〔九〕套取、騙取醫(yī)保基金的； ? 〔十〕醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)上等時(shí)，違反規(guī)定與營(yíng)利性機(jī)構(gòu)簽約，未經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)同意擅自邀請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審或復(fù)查前指導(dǎo)的。 檢驗(yàn)指標(biāo) ? 〔改進(jìn)偏離指數(shù) DI小于等于 2；〕； 90%以上參加質(zhì)評(píng)工程 PT成績(jī) 100分。 第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。 。 。 第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。 倒扣分提醒條款 “標(biāo)準(zhǔn)〞共有 33項(xiàng)倒扣分條款，包括： ? 〔一〕醫(yī)院管理 ? 〔二〕技術(shù)準(zhǔn)入〔手術(shù) 儀器？〕 ? 〔三〕急診急救 ? 〔四〕藥事管理 (試劑 ) ? 〔五〕院感防控 ? 〔六〕傳染病管理 ? 〔七〕病案管理 ? 〔八〕醫(yī)療平安 ? 〔九〕行風(fēng)建設(shè) 第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。省衛(wèi)生廳日常監(jiān)管評(píng)分方法另行制定下發(fā)?！?4分〕 ? 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有實(shí)施、評(píng)估、整改以及記錄。
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