【正文】 應(yīng)用含蛋白質(zhì)較高的碳水化合物［2］。膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25％～30％為宜。許多飲食方式利于管理2型糖尿病和糖尿病前期，包括地中海飲食、高血壓控制飲食（dietary approaches to stop hypertension）和素食［2］。包括參與各種培訓(xùn)計(jì)劃，心理咨詢等，應(yīng)作為評(píng)估、監(jiān)測(cè)和治療的一部分。兒童或青年期診斷者，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點(diǎn)，且連續(xù)多代有糖尿病（提示常染色體顯性遺傳模式），則應(yīng)考慮MODY基因檢測(cè)［2］。同時(shí)亞洲人群1型糖尿病患兒抗體陽(yáng)性率往往比較低，所以自身抗體陰性不能排除胰腺自身免疫的存在。在應(yīng)用表1指標(biāo)時(shí)要注意，臨床上1型糖尿病和2型糖尿病有時(shí)仍然較難鑒別，究其原因包括：（1）肥胖多為2型糖尿病的特點(diǎn)，但兒童肥胖發(fā)病率增加，導(dǎo)致新診斷的1型糖尿病也有30％合并肥胖［8］。單純以HbAlc診斷的人群和以空腹血糖或糖耐量診斷的人群并不完全重疊［5］，在兒童中應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)也仍有爭(zhēng)議，因此，單獨(dú)以HbAlc診斷仍需慎重。2型糖尿病的診斷分2步。據(jù)2015年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟報(bào)道，全球糖尿病總數(shù)及經(jīng)濟(jì)支出逐年攀升，發(fā)展中國(guó)家尤甚，而中國(guó)上升速度則位居全球第一。除了高血糖外，還可表現(xiàn)出脂代謝異常，高血壓，多囊卵巢綜合征（PCOS），脂肪肝等。（1）空腹血糖≥ mmol／L（126 mg／dl），（2）糖耐量試驗(yàn)（／kg 無(wú)水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷，最大不超過(guò)75g）2h血糖≥ mmol／L（200 mg／dl），（3）有糖尿病的三多一少癥狀且隨機(jī)血糖≥ mmol／L（200 mg／dl），（4）糖化血紅蛋白（HbAlc）＞％。圖1　兒童青少年糖尿病的診斷路徑圖第二步：糖尿病分型。如蜜月期時(shí)，1型糖尿病的C肽水平可處于正常范圍之內(nèi)，而急性高血糖時(shí)，由于高血糖對(duì)胰島細(xì)胞的毒性作用，也可導(dǎo)致2型糖尿病的C肽水平相對(duì)較低，如果臨床病情穩(wěn)定后數(shù)月C肽水平仍然低下，則傾向于診斷1型糖尿病。典型的單基因糖尿病有：青少年發(fā)病的成年型糖尿?。╩aturityonset diabetes of the young，MODY），線粒體基因突變糖尿病（maternally inherited diabetes and deafness，母系遺傳的線粒體基因突變伴有多系統(tǒng)的異常），新生兒糖尿?。╪eonatal diabetes mellitus），A型胰島素抵抗綜合征等等。3 暢預(yù)防及控制各種合并癥。MNT最好能由熟悉糖尿病MNT的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)，制定個(gè)體化能量平衡計(jì)劃。同時(shí)，很多研究引入血糖負(fù)荷（GL）這一指標(biāo)。高蛋白膳食在短期內(nèi)有助于減輕體重，但不建議超重或肥胖人群長(zhǎng)期食用。要注意調(diào)動(dòng)兒童的興趣和積極性，循序漸進(jìn)，更要長(zhǎng)期堅(jiān)持。每周至少完成中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)5d 才可起到控制體重的作用?？捎形改c道副作用，包括一過(guò)性的腹痛，腹瀉，惡心等，基本上都可耐受，如嚴(yán)重可暫時(shí)停藥，采用緩釋制劑也可減少胃腸道反應(yīng)。如果患兒代謝不穩(wěn)定但無(wú)酸中毒，可聯(lián)用二甲雙胍。除此以外，其他藥物包括DPP4抑制劑，GLP1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑等盡管已用于成人，但尚未被FDA批準(zhǔn)用于兒童，暫時(shí)不推薦應(yīng)用。一項(xiàng)針對(duì)嚴(yán)重肥胖青少年的代謝手術(shù)指南指出，代謝手術(shù)應(yīng)在發(fā)育階段Tanner 4～5期，接近成人身高，男孩＞15歲，女孩＞13歲方可進(jìn)行［20］。尿白蛋白／肌酐比值在診斷之初檢測(cè)后，每年應(yīng)檢測(cè)1次。TODAY研究發(fā)現(xiàn)，％ 存在高血壓，％［24］。脂代謝異常診斷后，一般每年復(fù)查1次［26］。雖然視網(wǎng)膜照片可以作為視網(wǎng)膜病變的一個(gè)篩查工具，但不能替代綜合性眼科檢查。護(hù)肝藥雖可用于肝功能損傷，但對(duì)于2型糖尿病合并NAFLD的青少年，最佳方法還是改善胰島素抵抗。但在日本和我國(guó)臺(tái)灣中小學(xué)生開(kāi)展大樣本尿糖篩查已有多年， 結(jié)果表明其仍有一定效益［2930］。在分型上，糖尿病家族史，自身抗體，胰島素和C肽釋放試驗(yàn)等均可幫助診斷。參考文獻(xiàn)?。裕﹥?nèi)容總結(jié)（1）兒童青少年2型糖尿病診治中國(guó)專家共識(shí)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組
前 言
兒童青少年肥胖已成為全球性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題，隨之而來(lái)的是兒童青少年2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus）發(fā)病率的急劇上升［1］（2）膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25％～30％為宜。藥物治療包括二甲雙胍和胰島素的單用或聯(lián)用，治療要根據(jù)高血糖的嚴(yán)重程度，有無(wú)酮癥和（或）酮癥酸中毒來(lái)選擇?？墒褂每崭寡恰⑻悄土吭囼?yàn)2ｈ 血糖或HbAlc篩查糖尿病前期［2］。7 PCOS：目前傾向于認(rèn)為PCOS也是胰島素抵抗綜合征的一部分。5 神經(jīng)病變：2型糖尿病確診時(shí)應(yīng)該篩查遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，可使用簡(jiǎn)單的臨床檢查手段進(jìn)行篩查，以后至少每年篩查1次。如果LDL水平過(guò)高，應(yīng)盡可能控制血糖并進(jìn)行飲食控制（飲食膽固醇＜200mg／d，飽和脂肪占總熱卡＜7％， 脂肪占總熱卡＜30％）［27］，6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行空腹血脂復(fù)查。如果6個(gè)