【正文】 第三十九頁，共六十六頁。 按照循證醫(yī)學(xué)原那么，將治療方法的可靠程度一般分為3級： I級：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠 II級：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理 III級：科學(xué)依據(jù)缺乏，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問題屬于 II級或 III級范疇 第三十一頁，共六十六頁。 了解 感染部位 ， 局限細(xì)菌范圍 了解社區(qū)感染的 常見細(xì)菌 社區(qū)感染也會有 耐藥菌株 社區(qū)感染也會有 混合感染 社區(qū)感染也會有 新細(xì)菌感染 的可能性 第二十三頁，共六十六頁。 ? 第三代： 〔無效時(shí)，說明可能為產(chǎn) Seals或 AmpC酶耐藥菌〕 ? 頭孢噻肟〔凱福隆、凱帝龍、安塞銘〕 ? 頭孢唑肟〔法絡(luò)西〕 ? 頭孢甲肟〔泛夫偉〕 ? 頭孢曲松〔頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬〕 ? 抗假單胞菌三代： 〔無效時(shí)，說明可能為多重耐藥菌〕 ? 頭孢他定〔復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、 ? 復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣〕 ? 頭孢他美酯〔力欣美〕 ? 頭孢克肟〔力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥〕 ? 頭孢哌酮 頭孢米諾 頭孢特倉酯 頭孢丙烯 ? 頭孢磺啶 頭孢咪唑 頭孢匹羅 ? 頭孢匹氨〔坦莫?！? ? 頭孢地嗪〔高德〕 第十五頁，共六十六頁。 60年代出現(xiàn) 鏈球菌 和 萄球菌 耐藥 70年代革蘭陰性菌 綠濃桿菌 耐藥 80年代革蘭 陽性菌 耐藥 ①革蘭 陰性菌 中 Seals問題 ②腸球菌、葡萄球菌 耐萬古霉素 的問題 ③ 其他菌 耐藥問題 細(xì)菌耐藥的歷史 90年代后 面臨 的 三大問題 耐甲氧西林 金葡萄 、 腸球菌 和耐甲氧西林 肺炎鏈球菌 的增加 第七頁，共六十六頁。武漢市兒童醫(yī)院 董宗祈 第一頁，共六十六頁。 ⑴固有耐藥 〔 intrinsic resistance〕 由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥 如：腸道陰性桿菌對青霉素耐藥 鏈球菌屬對慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌對碳青霉烯類耐藥 肺炎克雷白桿菌對氨芐青霉素耐藥 ⑵獲得耐藥〔 acquired resistance〕 通過質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā)生變異獲得耐藥 第八頁，共六十六頁。 ? 第四代： ? 頭孢吡肟〔馬斯平，信力威〕〔無效可能為錯(cuò)用〕 ? 頭霉素類〔無效時(shí)，可能為產(chǎn) Amp酶或其他耐藥菌〕 ? 頭孢西丁〔與二代相似〕 ? 頭孢美唑〔與二代相似〕 ? 頭孢替坦 ? 碳?xì)涿瓜╊悾好懒_培南 =美平、倍能；亞胺倍南 ? +西司他定 =泰能 (無效時(shí)，可能為 ? 產(chǎn) IMP1酶或其他耐藥菌〕 ? 單環(huán)類： ? 氨曲南 (無效時(shí)，可能為產(chǎn) ESBLs酶 G菌或 G+菌〕 ? 卡蘆莫南 ? 氧頭孢烯類： ? 拉氧頭孢 ? 氟氧頭孢 第十六頁，共六十六頁。 社區(qū)感染中 G＋ 菌 多見于： 年長兒 、 營養(yǎng)好 、 急性 、 呼吸道 、 輕 、 中癥感染 社區(qū)感染中 G－ 菌 多見于： 新生兒 、 營養(yǎng)不良 、 慢性 、 泌尿系統(tǒng)感染 、 久治不愈的重癥感染 第二十四頁，共六十六頁。 ? 全面采集病史要 ? 圍繞“臆斷〞進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 影像學(xué)檢查不可或缺 ? 多方位尋找切入點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析 ? 成大事者，善抓機(jī)遇 第三十二頁，共六十六頁。 ? 常見細(xì)菌： 3849株， G菌占 %， G+菌占 % ? 大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌 ? 陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌 ? 肺炎克雷伯菌 β 溶血性鏈球菌 ? 其它克雷白菌 白念珠菌 ? 銅綠假單胞菌 曲菌 ? 鮑氏不動桿菌 毛霉菌 ? 混合感染〔平均 ％〕：病毒＋細(xì)菌；細(xì)菌＋真菌；細(xì)菌＋非典型微生物 第四十頁，共六十六頁。 ⑴ 酶抑制劑針對 ESBLs和 AmpC酶 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑： 克拉維酸 、 舒巴坦 、 他唑巴坦主要抑制ESBLs Syn2190 、 Ro 481220 主要抑制 AmpC型酶 酶抑制劑不具有抗菌活性 ,用其 β 內(nèi)酰胺環(huán)與 β 內(nèi)酰胺酶競爭性結(jié)合 ， 使 “ 酶 〞 失活 ㈥與水解酶相對應(yīng)的酶抑制劑和抗生素 第四十八頁，共六十六頁。 ? ① 頭孢菌素在 CSF中占同期血濃度的％ ? 頭孢呋辛 17％～ 88％ ? 頭孢他啶 20％～ 40％ ? 頭孢曲松 ％～ 9％ ? 所有的 β 內(nèi)酰 酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 ，因?yàn)槲传@任何國家有關(guān)部門批準(zhǔn) ? ? 第五十六頁，共六十六頁。 ? 病原 宜選藥物 可選藥物 ? ⑴ 念珠菌屬 兩性霉素 B脂 177。耐甲氧西林肺鏈，用萬古、耐萬古者改用。③慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之。 ? 耐藥菌株是治療不成功的主要原因 ? 耐藥機(jī)制中水解酶是選擇藥物的主要根據(jù)之一 ? 水解酶是抗生素治療的主要“靶目標(biāo)〞 ? 門診，輕、中癥病例“把握病情，對癥用藥〞即可，因?yàn)樵陂T診敏感菌多于耐藥菌 ? 病房， 多為耐藥菌，采用“邏輯推理，窄覆蓋，升階梯治療〞，多能獲得成功 ? ICU的重癥病例，絕大多數(shù)為耐藥菌，“以培養(yǎng)陽性菌或原來用藥為根據(jù)，邏輯推理，廣覆蓋，降階梯治療〞，多能獲得成功 ? 治療期間時(shí)刻想著院內(nèi)感染〔再感染〕，出現(xiàn)什麼治什麼 第六十五頁，共六十六頁。 ? ①分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類 ? 抗生素 覆蓋的細(xì)菌 覆蓋的酶類 誘生的酶 宜改用的抗生素 ? 青霉素 G＋菌 〔－〕 青霉素酶 甲氧西林類 ? 甲