兒科病史采集和體格檢查(完整版)
【正文】 后情況：前次出院后至此次入院前的情況。 第二十二頁，共二十三頁。家庭及生活環(huán)境史〔遺傳、傳染病史〕。主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。人文關(guān)心〔關(guān)心、尊重〕。 ? 個人史、過去史、家族史及生活環(huán)境：可省略，與上次住院時不同者應(yīng)補充。 ? 反映病情變化、治療效果。 入院病歷格式和要求 ? 腹部 ? 望診：腸型 /腸蠕動波 /臍部 ? 觸診：肝臟 /脾臟 /包塊 ? 叩診：鼓音 /濁音 /清音 /移動性濁音 /叩痛 ? 聽診：腸鳴音 /血管雜音 第十六頁，共二十三頁。 ? 兒科特點： ? 安靜配合時，計數(shù)呼吸頻率和心率，完成心肺聽診、腹部觸診； ? 哭吵時，檢查咽喉部，以及某些肺部體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 病史采集和記錄 ? 病史記錄 ? 藍黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼 ? 使用簡化漢字 ? 使用醫(yī)學術(shù)語，法定計量單位 ? “手心燙、大便結(jié)燥〞？ ? 病人表達的診斷、藥品名稱應(yīng)加引號 ? 按規(guī)定格式要求書寫 第三頁，共二十三頁。 入院病歷格式和要求 ? 主訴 (20字以內(nèi)〕 ? 主要病癥 /體征 + 持續(xù)時間 ? 不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急＝肺炎？〞 ? 多項主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出 ? 現(xiàn)病史 舉例：“發(fā)熱 4天、咳嗽兩天〞 ? 起病情況 — 起病時間 緩急 有無誘因 ? 主要病癥的發(fā)生、開展情況 — 時間先后 詳細 ? 伴隨病癥以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性病癥 ? 診療經(jīng)過 — 何時何地就診 檢查？診斷？治療？ ? 一般狀況 神納 二便情況 ? 第六頁，共二十三頁。 入院病歷格式和要求
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