【正文】 紺同時(shí)并存，常見(jiàn)于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周?chē)h(huán)衰竭者。心率失常：心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、心率不齊等。二、病因消化系統(tǒng)疾?。? 食道疾病、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病血液疾病急性傳染病其他：最常見(jiàn)—消化性潰瘍；第二—食管或胃底靜脈曲張破裂；第三—急性胃粘膜病變?nèi)?、臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便過(guò)程：上腹不適－嘔血性胃內(nèi)容物－黑便嘔血的顏色：（1）鮮紅或暗紅色－出血量大或在胃內(nèi)停留時(shí)間短（2）咖啡色－出血量小或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)黑便顏色：（1）紫紅色－量大或腸內(nèi)停留時(shí)間短（2）黑便－量少或腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)出血量（1）出血量10%15%：可有頭昏、乏力（2）出血量20%： 可出現(xiàn)心悸、 脈搏增快（3）出血量30%： 可發(fā)生休克出血程度（1）隱血試驗(yàn)（+）：出血量5ml以上（2）黑便：出血量50～70ml以上（3）嘔血：胃內(nèi)積血量250～300ml以上四、相關(guān)護(hù)理診斷組織灌注量改變活動(dòng)無(wú)耐力恐懼潛在并發(fā)癥有誤吸的危險(xiǎn)（十二）便血一、定義消化道出血，血液自肛門(mén)排出。二、病因（1）功能性便秘缺少對(duì)腸道的有效刺激。二、病因、臨床表現(xiàn)壓力性尿失禁臨床特點(diǎn)：腹壓驟然增高時(shí)（咳嗽、打噴嚏、大笑），少量尿液不自主地由尿道口流出。抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或是強(qiáng)烈收縮，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。深度昏迷：意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失。（6）意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響：感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變→易受傷害、生活處理能力改變無(wú)自主運(yùn)動(dòng)→肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食：口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良 肺部炎癥不能控制排便、排尿→壓瘡、尿路感染家庭壓力五、相關(guān)護(hù)理診斷急性意識(shí)模糊清理呼吸道無(wú)效口腔黏膜受損完全性尿失禁排便失禁有外傷的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)照顧者角色困難 肥胖與消瘦：理想體重（Kg）=身高（cm）105或=[身高（cm）100]*（女性*）。強(qiáng)迫體位：患者為減輕疾病痛苦而被迫采取的體位。頸靜脈：正常人30～45176。桶裝胸：胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見(jiàn)于先天性畸形、脊柱外傷和結(jié)核等。右腋中線右肩胛線肝上界第7肋間第10肋間肝下界第10肋骨水平（不易叩出）2 肝濁音界觸診臨床意義：肝濁音界向上移位見(jiàn)于右肺不張、右肺纖維化及氣腹鼓腸等；肝濁音界向下移位見(jiàn)于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。若由淺入深按壓腹部引起疼痛，稱(chēng)為壓痛。生理——運(yùn)動(dòng)；病理——發(fā)熱性疾??；★發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，出現(xiàn)于口唇（常見(jiàn)）、舌、肢體遠(yuǎn)端及末梢；黃染：皮膚黏膜呈黃色，主要見(jiàn)于黃疸肝炎；黃染檢查部位：鞏膜（即白眼球），黃疸所致鞏膜黃染是連續(xù)的；色素沉著：皮膚色素增多異常，見(jiàn)于肝硬化、肝癌、腎上腺皮質(zhì)功能減退、妊娠期婦女面部、老年斑；色素脫失：皮膚喪失原有色素，見(jiàn)于白斑、白癲。見(jiàn)于各種貧血患者。時(shí)間：～。PR間期＜、預(yù)激綜合征、等頻性干擾性房室脫節(jié)或交界性心律等。、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、高鉀血癥、急性損傷阻滯及藥物毒性反應(yīng)等。：QRS結(jié)束與ST段交界點(diǎn)。急性冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)。特點(diǎn)：突然異常增高變尖，兩支對(duì)稱(chēng)基底部變窄，QT間期縮短。U波與T波方向一致。3 ★胸廓正常、異常叩診音的代表含義及臨床意義：1) 清音，各部略有不同2) 前胸上部較下部稍濁；右上肺較左上肺稍濁，左腋前線下方因靠近肺泡叩診呈鼓音；右腋下部因受肝臟影響稍濁，背部較胸部稍濁1） 異常濁音或?qū)嵰簦阂?jiàn)于肺部含氣減少或肺內(nèi)不含氣的病變，如肺炎、肺水腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液及胸膜增厚等。2劍突：為胸骨體下端突起部，呈三角形，其底部與胸骨體相連接。肩胛骨的下端稱(chēng)肩胛下角，兩臂自然下垂時(shí)肩胛下角一般平第7后肋水平或第7肋間隙，為后胸壁計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。8肋脊角：背部?jī)蓚?cè)第12肋骨與脊柱的交角，為檢查腎區(qū)叩擊痛的部位。3提睪反射：雙側(cè)反射消失見(jiàn)于腰髓1～2節(jié)病損，一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于錐體束損害、老年人或腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。腋前線：通過(guò)腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。一般地說(shuō)，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。（1）增多生理性增多：新生兒、分娩、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)，多為一過(guò)性。病理性減少：見(jiàn)于各種原因所致的貧血，如缺鐵性、再障性、溶血性和失血性貧血。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能輕度、中度或重度損害時(shí)，Ccr測(cè)定值分別為每分鐘70～51ml、50～31ml和小于30ml。腎外因素：見(jiàn)于急性傳染病、膿毒血癥、上消化道出血、大面積燒傷、大手術(shù)后和甲亢等，因蛋白質(zhì)分解過(guò)盛所致。（二）血清氨基轉(zhuǎn)氨酶主要為：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶——ALT、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶——AST急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著增高，常可達(dá)到參考值上限的20～50倍，甚至100倍，以ALT增高更明顯，ALT/AST＞1。急性心肌梗死：發(fā)病后6～8小時(shí)，AST開(kāi)始增高，18～24小時(shí)達(dá)高峰，其值可達(dá)參考值上限的4～10倍，3～5天后可恢復(fù)正常；如AST減低后又再次增高，提示梗死范圍擴(kuò)大或出現(xiàn)新的梗死。（二）異常呼吸音1） 異常肺泡呼吸音：A肺泡呼吸音減弱或消失：因肺泡通氣量減少，氣體流速減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙所致。3） 異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聞及支氣管肺泡呼吸音。哮鳴音：高調(diào)的干啰音類(lèi)似于鳥(niǎo)叫、飛箭或哨笛音，發(fā)生在較小支氣管或細(xì)支氣管。2中水泡音：見(jiàn)于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣相早期。（五）胸膜摩擦音：特點(diǎn)：吸氣和呼氣時(shí)均可聞及，以吸氣末或呼氣初最為明顯，屏氣時(shí)消失。臨床應(yīng)用：見(jiàn)于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤和尿毒癥。4捻發(fā)音：一種極細(xì)而又均勻一致的濕啰音，多出現(xiàn)在吸氣末，見(jiàn)于正常老年人或長(zhǎng)期臥床者，于深呼吸數(shù)次會(huì)咳嗽或消失，持續(xù)存在的捻發(fā)音見(jiàn)于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。廣泛分布見(jiàn)于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。（三）啰音：是呼吸音以外的附加音，分干濕。常見(jiàn)于：1胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等； 2呼吸肌疾病，如重癥肌無(wú)力、膈肌麻痹、膈痙攣等； 3上下呼吸道阻塞，如喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎等； 4壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等； 5腹部疾患影響膈下降，如腹水、腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。4 呼吸聽(tīng)診的臨床意義聽(tīng)診順序：自上而下、從前胸到側(cè)胸再到背部，注意左右對(duì)稱(chēng)部位的對(duì)比。如急性病毒性肝炎恢復(fù)期ALT和AST仍不能恢復(fù)正常或再次增高，提示急性肝炎轉(zhuǎn)為慢性。 ★血清總蛋白及球蛋白增高：①慢性肝臟疾病，如慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化等；②M蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤等；③自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；④慢性炎癥，如結(jié)核、瘧疾、血吸蟲(chóng)病等。指導(dǎo)治療：內(nèi)生肌酐清除率小于每分鐘40ml，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入；小于每分鐘30ml，噻嗪類(lèi)利尿劑治療常無(wú)效；小于每分鐘10ml袢利尿劑治療無(wú)效，應(yīng)作透析治療。由于腎臟的儲(chǔ)備力和代償力強(qiáng)，腎小球?yàn)V過(guò)功能輕度損害時(shí)，血肌酐濃度可正常；腎小球?yàn)V過(guò)功能下降至正常人的1/3時(shí)，血肌酐明顯上升。 2.腋中線：自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間中點(diǎn)向下的垂直線。（2） 深反射：1肱二頭肌反射：正常為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲，反射中樞為頸髓5～6節(jié)。（墨菲征陽(yáng)性，見(jiàn)于膽囊炎。2臍：為腹部的中心，平第3～4腰椎之間，為腹部分區(qū)和腰椎穿刺的定位標(biāo)志。其后是肝臟左葉、胃及胰腺所在區(qū)域。3） 鼓音：見(jiàn)于肺內(nèi)含氣量明顯增多，如氣胸，或肺內(nèi)空腔性病變直徑大于3～4cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺結(jié)核巨大空洞?！＞轙倒置兩支對(duì)稱(chēng)是穿壁性心肌缺血的反映。見(jiàn)于自發(fā)性心絞痛及變異性心絞痛，若持續(xù)時(shí)間超過(guò)20分鐘可迅速發(fā)展為急性心肌梗死。J點(diǎn)可隨ST段移位而發(fā)生上下移位，早期復(fù)極時(shí)可見(jiàn)明顯J波。胸導(dǎo)最大的R+。I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)，在成人若 PR≥，則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯?！?。見(jiàn)于慢性肝病患者。常見(jiàn)于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤，嚴(yán)重結(jié)核病等③甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，成驚愕狀④黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。2 壓痛與反跳痛的臨床意義：反跳痛是腹膜壁層受炎癥累及的征象。2 肝臟腫大的臨床意義：彌漫性肝大見(jiàn)于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病等。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可見(jiàn)于嚴(yán)重貧血、甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見(jiàn)于兒童。1 氣管居中臨床意義：正常人氣管位于頸前正中部。1 甲狀腺腫大的臨床意義：甲狀腺腫大見(jiàn)于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤等。10%范圍內(nèi)為正常；超過(guò)正常體重20%以上為肥胖；低于正常的10%20%為消瘦?；颊叱掷m(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。二、病因（1）腦部疾病感染 外傷 腫瘤血管疾病寄生蟲(chóng)病其他（2）全身性疾病感染 心血管疾病中毒代謝障礙風(fēng)濕性疾?。?）神經(jīng)官能癥癔癥性抽搐與驚厥 三、臨床表現(xiàn)（1）全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作，表現(xiàn)為意識(shí)模糊或喪失，全身肌肉強(qiáng)直，呼吸暫停、繼而四肢陣攣性抽搐、呼吸不規(guī)則、二便失禁。反射性尿失禁臨床特點(diǎn)：患者未感到尿意，突然不自主間歇性排尿，排尿前可出現(xiàn)出汗、顏面潮紅等交感反應(yīng)。四、相關(guān)護(hù)理診斷便秘疼痛知識(shí)缺乏（十五）黃疸★一、定義由于血清中膽紅素增高，導(dǎo)致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。四、相關(guān)護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力有體液不足的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮（十三）腹瀉一、定義排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血。心臟神經(jīng)癥：心臟本身無(wú)病癥，自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂，常多見(jiàn)于青年女性、發(fā)病常與焦慮、緊張情緒激動(dòng)有關(guān)。先天性：特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥繼發(fā)性：藥物或化學(xué)中毒，亞硝酸鹽特點(diǎn)：急、重、暫時(shí)性、氧療無(wú)效硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在；同時(shí)有便秘；或服用硫化物。分流量 心排出量的1/3時(shí)→發(fā)紺，如先天性心臟病。繼發(fā)感染：發(fā)熱、肺部啰音。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病二尖瓣狹窄（風(fēng)心?。荷倭靠┭蜓?。（二）痰液的性質(zhì)：痰的性質(zhì)分為：黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、血性等。