合-作-協(xié)-議---第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院-新橋醫(yī)院(完整版)
【正文】 庭住房情況□有房產(chǎn)□土坯房 □磚瓦房 □其它_______________面積_______平方米_______間購/建房時(shí)間:_____年□租房面積：_______平方米月租金: _____元主要農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具□拖拉機(jī) □水稻收割機(jī) □插秧機(jī) □其它______ ______主要交通工具家庭經(jīng)濟(jì)收入來源：（按實(shí)際情況選擇填寫）1) 固定職業(yè)收入：姓名+工作單位+職務(wù)+月收入2) 農(nóng)業(yè)收入：耕種（單位：畝）+農(nóng)作物名稱+每畝年收入3) 畜牧業(yè)收入：家畜品種+數(shù)量+年收入4) 打零工收入：姓名+工種+年工作時(shí)長（單位：月）+年收入家庭支出情況介紹：（按實(shí)際情況選擇填寫）1) 家庭成員重大疾病情況介紹（僅介紹需供養(yǎng)的親屬，列明病種及花費(fèi)）：2) 家庭重大變故情況介紹（時(shí)間、事件、花費(fèi)金額）：3) 家庭條件自述（請(qǐng)描述家庭真實(shí)情況，例如：孩子上學(xué)、老人撫養(yǎng)、有無外債情況等）：4) 造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的其它原因：本人保證以上資料正確無誤,如提供虛假信息則自動(dòng)放棄本次申請(qǐng)。監(jiān)護(hù)人：_____________（簽字）2O 年 月 日 本申請(qǐng)書的遞交并不代表已經(jīng)獲得項(xiàng)目救助，請(qǐng)患兒家長務(wù)必在出院前與醫(yī)院項(xiàng)目聯(lián)系人確認(rèn)是否獲得資助。謝謝您的配合?。?. 專人負(fù)責(zé)，請(qǐng)勿擾他人；4. 是否資助，由慈善基金會(huì)審核決定。只有一次申請(qǐng)機(jī)會(huì)??！三、補(bǔ)充說明1. 宗旨：幫助困難兒童及家庭；2. 術(shù)后申請(qǐng)不予資助，請(qǐng)
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