【正文】 （三）國(guó)家對(duì)補(bǔ)充發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的定位不明確 …………………………………… 10 六 、中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策 ………………………………………………… 11 （一）提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感 …………………………………………… 11 （二）政府應(yīng)在醫(yī)療保障市場(chǎng)中發(fā)揮積極的作用 ………………………………… 11 （三）政策支持 ……………………………………………………………………… 12 七、總結(jié) ……………………………………………………………………………… 13 八、參考文獻(xiàn) ……………………………………………………………………… … 14 4 商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展的現(xiàn)狀、原因及其對(duì)策分析 摘要 作為我國(guó)醫(yī)療體系 重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)， 不僅與人們的切身利益息息相關(guān)，而且已成為人們一生中需求最大的保險(xiǎn)險(xiǎn)種。讓商業(yè)保險(xiǎn)的作用得到完整的發(fā)揮，從而保證社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。第五次人口普查表明， 20xx 年我國(guó) 65 歲以上老年人口已達(dá)到 8811 萬人，占人口總數(shù)的 %，我國(guó)已經(jīng)接近老齡化國(guó)家： 20xx年底全國(guó) 1%人口抽樣顯示，我國(guó)總?cè)丝跀?shù)達(dá)到 130756 萬人 ， 其中 65 歲以上人口達(dá)到 10055 萬人，占人口總數(shù)的 %。同時(shí)老年人患慢性病的比率為 %，有 42%的老年人患有 2 種以上的疾病。從保障水平看，國(guó)務(wù)院在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠ど鐣?huì)平均工資的 4 倍，這種支付水平只能為參保人員提供基本醫(yī)療保障，不能滿足其對(duì)重病、大病的醫(yī)療保障需求，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)較為突出。因?yàn)榻⑸虡I(yè)健康保險(xiǎn)制度和改革醫(yī)療衛(wèi)生管理體制 是完善社會(huì)保障體 制的重要方面?！盀榱瞬唤档鸵恍┨囟ㄐ袠I(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許有條件的企業(yè)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)是在職工工資總額 4%以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支，應(yīng)付福利費(fèi)不足部分，作為勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)直 接列入成本”。到目前為止，國(guó)內(nèi)有資格經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體達(dá) 50 余家，已經(jīng)有 29家壽險(xiǎn)公司和 8 家產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。五是服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。（ 2）從保費(fèi)占有率來看，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（ GDP）的比重偏小。 （二）道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)。日前國(guó)家尚未在政策法規(guī)上對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)性質(zhì)、經(jīng)營(yíng)主體、商業(yè)保險(xiǎn)公司是否可以開辦以及如何開辦等一系列問 題予以明確， 政府沒有制定有利于指導(dǎo)中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃及其相關(guān)實(shí)施細(xì)則，因而商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展也就缺乏制度保證。在實(shí)踐中也從在認(rèn)識(shí)上的偏差，這種偏差同時(shí)來自供需雙方。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國(guó)所開辦的百余個(gè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種中，有近 1/3 的險(xiǎn)種是虧損的，個(gè)別險(xiǎn)種賠付率甚至高達(dá) 500%以上，加之代理費(fèi)用和管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本支出，市場(chǎng)面基本上處于虧損狀態(tài)。 （三）因?yàn)閲?guó)家對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展定位不明確。給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容，在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開招標(biāo)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從中遴選出如干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽訂合作協(xié)議 。總之保險(xiǎn)公司通過 參股或控股等方式，參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。五是應(yīng)允許經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司享受以 下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，利潤(rùn)免征所得稅。 七、總結(jié) 綜上所述，商業(yè)健康保險(xiǎn)是一種市場(chǎng)化的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制，是一種市場(chǎng)化的社會(huì)互助機(jī)制，是一種用市場(chǎng)辦法從容妥善安排人的生老病死的社會(huì)管理機(jī)制?？梢灶A(yù)見，政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面，其前景是非常廣闊的，但需要各方的共同努力以及一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的磨合期。如果非特殊原因，定點(diǎn)醫(yī)院超過預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過部分。探索 建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)，使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí)，能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。既然如此，政府就應(yīng)該支持它的發(fā)展，給它一個(gè)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平等的地位，將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，使得 商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是未來商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展方向。而開發(fā)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種缺乏大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。從供給雙方來講，壽險(xiǎn)公司往往認(rèn)為開辦健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)手續(xù)繁瑣，易發(fā)生理賠糾紛，同時(shí)有獲 利不豐，因此積極性不太高；價(jià)值經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)過高，專業(yè)人才缺乏和管理難度加大，一些壽險(xiǎn)公司不愿投入過多的人力、財(cái)力去開發(fā)險(xiǎn)種和拓展市場(chǎng)，這其實(shí)是對(duì)健康保險(xiǎn)發(fā)展前景認(rèn)識(shí)上的一種“短視”。無法可依，即名不正、言不順、言不順、力不行。醫(yī)生是否按患者的實(shí)際需要提供診療，患者是否合理進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，是否帶病投保，是否存在詐賠保險(xiǎn)金的道德風(fēng)險(xiǎn)等等。而同期其它國(guó)家美國(guó) %%、德國(guó)、澳大利亞 8%9%、日本、英國(guó) 6%7%的該項(xiàng)指標(biāo)則比中國(guó)高出許多。 表 1 1997— 20xx 年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入 年份 1997 1998 1999 20xx 20xx 20xx 20xx 保費(fèi)收入 (億元 ) 36 52 66 112 196 321 （資料來源：吳定富 . 發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)為完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制服務(wù)【 J】 .中國(guó)金融半月刊， 20xx，（ 11） .） 表 2 1997— 20xx 年我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)占?jí)垭U(xiǎn)的比重 年份 19