【正文】 實(shí)、檢查、提 1出指導(dǎo)意見并反饋、記錄檢查結(jié)果?；颊呷朐汉筒∏樽兓瘯r(shí)，及時(shí)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素。 壓瘡上報(bào)與督導(dǎo) 病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓瘡（含院外壓瘡），應(yīng)于24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡上報(bào)表，一式兩份，上聯(lián)留科室，下聯(lián)報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部接到報(bào)告后及時(shí)到病區(qū)督導(dǎo)。 （2017年1月修訂） 第二篇：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度評(píng)估 壓瘡評(píng)估 。1518分為低?；颊?，1314分為中危患者，≤12分為高?；颊撸?jǐn)?shù)越低表示風(fēng)險(xiǎn)越大。 ，及時(shí)到科室查看、核實(shí)患者情況，督導(dǎo)檢查護(hù)理措施的有效性和落實(shí)效果。總分23分，評(píng)分在1518分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在1314分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在1012分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。 ，請(qǐng)將皮膚壓瘡評(píng)估記錄單和壓瘡護(hù)理記錄單交由所轉(zhuǎn)病區(qū)繼續(xù)填寫。上報(bào)條件： （1）院外帶入壓瘡； （2）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。 發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)的加倍處罰。 上報(bào)程序。 備注。好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。 炎性浸潤期。 （2）壞死潰瘍期。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這是藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。可用生理鹽水或碘伏清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。保持皮膚清潔干燥、床單元平整無皺折，對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。 健康教育。（3）護(hù)理部隨時(shí)抽查，每季度全面檢查，有記錄、有反饋和改進(jìn)措施。病人需要手術(shù)、特殊檢查時(shí)需有工作人員攜帶病歷，用后及時(shí)放回原處。 護(hù)士長督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)客觀記錄。 院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時(shí)匯報(bào)科護(hù)士長和護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)人員提出鑒定意見，非預(yù)期性壓瘡科室填寫不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。 側(cè)臥位時(shí)。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。 c、創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。可用生理鹽水或碘伏清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。保持皮膚清潔干燥、床單元平整無皺折，對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。 健康教育。病歷中各種表格均按順序排列，不得涂改、粘刮、撕毀或丟失，用后必須歸還原處。 （二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 健全的培訓(xùn)計(jì)劃：壓瘡評(píng)估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)防措施； 制定明確的壓瘡預(yù)防指引。對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見。全面評(píng)估影響壓瘡愈合的因素；綜合分析，確定主要因素；針對(duì)主要因素制定解決方法。對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)傷口小組組織2人以上的會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防。病人需要手術(shù)、特殊檢查時(shí)需有工作人員攜帶病歷，用后及時(shí)放回原處。 評(píng)估上報(bào)。 促進(jìn)局部血液循環(huán)，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴，協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。對(duì)瘀血時(shí)間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。 俯臥位時(shí)。 發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)的加倍處罰。上報(bào)條件：（1）院外帶入壓瘡；（2）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。 病人出院或死亡，病歷按規(guī)定順序排列整齊。 病房醫(yī)療護(hù)理文書管理要求 醫(yī)療護(hù)理文書由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。 評(píng)估上報(bào)。 促進(jìn)