【正文】 的控制包括標(biāo)識(shí)、貯存、檢索、保護(hù)、保存期限和處置的管理要求。 ④ 醫(yī)院其它的管理 文件：醫(yī)院以公文制度形式下發(fā)的與質(zhì)量管理有關(guān)的其它文件。 ●文件控制 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)按 IS0900l： 20xx 標(biāo)準(zhǔn)建立文件化的質(zhì)量管理體系，并對(duì) 其所要求的文件加以控制。 對(duì)上述過(guò)程的管理和控制要求在本手冊(cè)各相 關(guān)章節(jié)中描述。其中，管理活動(dòng)和資源提供過(guò)程在本手冊(cè)中描述并在適當(dāng)?shù)某绦蛭募妥鳂I(yè)指導(dǎo)書中具體化；醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)和測(cè)量過(guò)程 (含服務(wù)外包過(guò)程 )在本手冊(cè)相關(guān)章節(jié)中描述并引用相關(guān)的支持性 程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書，上述過(guò)程在醫(yī)院的應(yīng)用在程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書 (包括適當(dāng)范圍的外來(lái)文件 )中明確。為防范火災(zāi)隱患，無(wú)人時(shí)禁止有明火存在。 (6)術(shù)中冰凍病理診斷要求在收到標(biāo)本后 30 分鐘內(nèi)作出，冰凍病理檢查結(jié)果可通過(guò)我院電腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸至手術(shù)室。了解標(biāo)本所取部位，按不同器官 的要求切開和檢查。 (3)采集標(biāo)本時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)不能立即檢測(cè)的標(biāo)本，要妥善保管。 (5)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，完成院部布置的各項(xiàng)指令性的工作。 (6)對(duì)超聲檢查的病例進(jìn)行必要的隨訪登記。 (8)做好資料的登記與積累，統(tǒng)計(jì)工作。 (3)負(fù)責(zé)各種血制品的供應(yīng)、發(fā)放、交叉配血等工作。 (5)特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)胃腸、造影、透視顧 客的預(yù)約、準(zhǔn)備、操作及診斷工作。 ●藥劑科職責(zé)范圍 (1)按行業(yè)管理規(guī)范，負(fù)責(zé)從藥品采購(gòu)中心規(guī)范采購(gòu)并驗(yàn)收，確保藥品。 (4)各級(jí)主管醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)，科主任組織臨床病例討論，共同解決危重、疑難病例診治上的問(wèn)題，主任或副主任醫(yī)師參加指導(dǎo)危重、疑難病例的搶救處理與討論會(huì)診。扎口管理院內(nèi)計(jì)算機(jī)培訓(xùn)基地，負(fù)責(zé)全院相關(guān)專業(yè)人員網(wǎng)絡(luò)技能的培訓(xùn)。 (2)組織相關(guān)科室對(duì)擬選購(gòu)的醫(yī)療儀器設(shè)備，進(jìn)行科學(xué)論證，并負(fù)責(zé)論證報(bào)告的起草、編制，批準(zhǔn)后實(shí)施采購(gòu)。 (10) 收集登記傳染病報(bào)告卡，并及時(shí)上報(bào)。 (2)有計(jì)劃、有目標(biāo)的對(duì)醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并提出考評(píng)意見(jiàn)。負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)內(nèi)部溝通的控制和管理及時(shí)編發(fā)與顧客溝通的文件，定期組織住院患者滿意度測(cè)評(píng)和監(jiān)控工作。 (2)協(xié)助主管院長(zhǎng)對(duì)診療工作計(jì)劃組織實(shí)施，安排并督查門、急診和病房正常應(yīng)診力量，建立急救應(yīng)急機(jī)制，組織急診、危重、疑難病顧客的會(huì)診和搶救工作，確保良性醫(yī)療運(yùn)行秩序。 (4)負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件的總體控制（電子文檔網(wǎng)絡(luò)發(fā)行除外）。 (9)加強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)審批，負(fù)責(zé)對(duì)大型設(shè)備引進(jìn)和基建論證工作，增收節(jié)支，加強(qiáng)成本核算，審定年度預(yù)算，保證國(guó)有資產(chǎn)不斷增值。加強(qiáng)職工思想政治工作，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)和工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，開展優(yōu)質(zhì) 服務(wù)，培育醫(yī)院文化，促進(jìn)醫(yī)院精神文明建設(shè)。 本手冊(cè)在格式上采用與 IS0 9001:20xx 版標(biāo)準(zhǔn)條款對(duì)照的格式。 21 世紀(jì)是科技和經(jīng)濟(jì)騰飛的時(shí)代，是創(chuàng)業(yè)的艱辛與成功的喜悅隆重交匯的 時(shí)代。蓬勃發(fā)展的心血管內(nèi)科、腦外科、腎內(nèi)科、手外科、 ICU、婦產(chǎn)科、肝膽外科等 11 個(gè)昆山市重點(diǎn)?？茷槿邪傩盏慕】堤峁┝擞辛Φ谋Ｕ稀? ③術(shù)語(yǔ)中“顧客”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)中使用的術(shù)語(yǔ)“顧客”。 為提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，使醫(yī)院質(zhì)量管理與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，醫(yī)院根據(jù) GB／ T 19001 idt IS0 9001:20xx 質(zhì)量管理體系 —— 要求，參照 GB／ T 19004 idt IS0 9004:20xx 質(zhì)量管理體系 —— 業(yè)績(jī)改進(jìn)指南，結(jié)合本行業(yè)的特點(diǎn)編制了醫(yī)院的《質(zhì)量手冊(cè)》。 ② IS0 9001:20xx 質(zhì)量管理體系 —— 要求。 醫(yī)院位于前進(jìn)西路 91 號(hào)，占地面積近 萬(wàn)平方米，建筑面積達(dá) 萬(wàn) 平方米，全院開放床位 520 張，員工 720 名。其下設(shè)的120 院前急救中心、健康俱樂(lè)部、體檢中心，以誠(chéng)信、優(yōu)質(zhì)、便捷、創(chuàng)新的服務(wù)為生命保駕，為健康護(hù)航，全方位實(shí)踐以人為本的服 務(wù)宗旨。因此在建立本質(zhì)量管理體系時(shí)，盡量考慮了與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)結(jié)合，部分工作完成方式、信息的傳遞方式、記錄的形式等將以計(jì)算機(jī)媒介形式體現(xiàn)。 (4)領(lǐng)導(dǎo)制定醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)的發(fā)展規(guī)劃，引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目，加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，發(fā)揮醫(yī)院?？铺厣?。改革醫(yī)療流程，加強(qiáng)醫(yī)療安全，嚴(yán)防重大事故和嚴(yán)重差錯(cuò)的發(fā)生。 ●醫(yī)院黨政辦公室 (含人事、職改、黨辦 )職責(zé)范圍 (1)在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)綜合擬定醫(yī)院工作計(jì)劃規(guī)劃，起草工作總結(jié)及院長(zhǎng)交辦的其它文件。 (8)負(fù)責(zé)醫(yī)院對(duì)外宣傳和信息發(fā)布的扎口管理，審批醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)部標(biāo)志、標(biāo)牌、對(duì)外公益廣告，塑造醫(yī)院的優(yōu)良形象。 ② 負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查護(hù)理工作制度、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行。 ⑥ 負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)辦公場(chǎng)地、設(shè)施管理和辦公環(huán)境等相關(guān)工作的管理。 (7)參與全院抗生 素藥物合理使用的監(jiān)督管理。（網(wǎng)絡(luò)圖）。 (3)跟蹤醫(yī)院信息管理先進(jìn)技術(shù)，運(yùn)行并完善現(xiàn)行的 HIS 系統(tǒng)，研究和開發(fā) PACS、 RIS 等管理系統(tǒng)，為醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。 ●病員服務(wù)中心職責(zé) (1)樹立“以顧客為中心，關(guān)懷與分享”的理念； (2)認(rèn)真接待每一例門診及住院患者向病員服務(wù)中心提出的服務(wù)需求，依據(jù)醫(yī)院實(shí)際服務(wù)承受能力，盡量滿足病家的合理需求； (3)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門，為病家提供可行．便捷的特需服務(wù)； (4)促進(jìn)醫(yī)院與社會(huì)的聯(lián)系，加強(qiáng)信任與合作，推行社會(huì)義工服務(wù)制度，著力營(yíng)造醫(yī)院良好的 人文環(huán)境； (5)為門診患者提供預(yù)診咨詢服務(wù)，引導(dǎo)患者獲得正確的就醫(yī)服務(wù)，配合門診各科室做好門診患者的導(dǎo)醫(yī)服務(wù)； (6)為門診患者提供檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放、患者選醫(yī)生、專家專科預(yù)約、轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理、醫(yī)師證明辦理、醫(yī)保咨詢審批、輪椅擔(dān)架免費(fèi)租借服務(wù)； (7)為來(lái)院就診患者引導(dǎo)綠卡服務(wù)，提供方便處方； (8)為住院患者提供護(hù)工介紹、代購(gòu)日用品、病員洗衣、病員理發(fā)、車輛預(yù)約、流動(dòng)書屋服務(wù)； (9)認(rèn)真接待病家的表?yè)P(yáng)投訴，做好臺(tái)帳記錄，告知相關(guān)科室及部門協(xié)調(diào)解決； (10) 配合相關(guān)科室，協(xié)調(diào)各病區(qū)做好出院病員的隨訪工作，發(fā)放、收集相關(guān)工作臺(tái)帳，整理、統(tǒng)計(jì)后上交 ； ●臨床科室職責(zé) (1)組織安排醫(yī)務(wù)人員輪換、值班、會(huì)診、門診、出診等工作。 (3)術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修。 (2)拍片技術(shù)員依病情輕重及時(shí)間順序，按申請(qǐng)單部位規(guī)范拍片。 ●檢驗(yàn)科工作職責(zé) (1)檢驗(yàn)科作為醫(yī)技科室，與臨床其它科室密切配合，以顧客為中心，做好各種檢驗(yàn)工作。 (5)對(duì)疑難 復(fù)雜圖譜采取科內(nèi)討論和科間交流解決，組織并參與緊急危重患者的搶救診治，并及時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)及主管部門。 (4)超聲檢查時(shí)，必須嚴(yán)肅認(rèn)真，工作人員應(yīng)具有高度責(zé)任心；遇有疑難問(wèn)題或可疑病變難以確診時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，必要時(shí)與臨床醫(yī)師共同研討或短期作隨訪復(fù)查。 (2)對(duì)氧艙定期檢修，并做好記錄。 (4)護(hù)工協(xié)助護(hù)士做好相關(guān)的護(hù)理和環(huán)境清潔工作。 (2)認(rèn)真驗(yàn)收病區(qū)、門診的送檢標(biāo)本，接受標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，若有誤則退回更正。 (5)診斷醫(yī)師閱片前先核對(duì)病理號(hào)，切片數(shù)，切片內(nèi)容是否與送檢組織相符，然后再作鏡下觀察。 (8)專人負(fù)責(zé)存檔病理資料的保管，對(duì)外借切片及石蠟，做好相應(yīng)的登記和押金手續(xù)。 3． 3 過(guò)程 在本體系中過(guò)程指醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)支持性服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的活動(dòng)。 (6)在質(zhì)量管理體系運(yùn)行過(guò)程中實(shí)施必要的措施，以實(shí)現(xiàn)這些過(guò)程所策劃的結(jié)果和持續(xù)改進(jìn)。 ② 醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程：包括診斷、治療、護(hù)理三方面的工作，以及相關(guān)的支持性服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程以中等復(fù)雜程度的常見(jiàn)病治療為主，輔以一些重點(diǎn)科目建設(shè)和領(lǐng)先技術(shù)的推廣； ③ 人員所受的教育和質(zhì)量有關(guān)的人員，其職責(zé)范圍內(nèi)的工作嚴(yán)格按照質(zhì)量管理體系文件的規(guī)定執(zhí)行，以滿足 IS0900l： 20xx 標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)量手冊(cè)由前言、簡(jiǎn)介、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、質(zhì)量管理體系要求的描述等部分組成，具體說(shuō)明了醫(yī)院如何按照 IS0 9001:20xx 標(biāo)準(zhǔn)的要求建立和實(shí)施質(zhì)量管理體系，并突出了醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。 (5)文件和資料的控制，醫(yī)院制定《質(zhì)量管理體系文件控制程序》及《外來(lái)文件控制程序》以達(dá)到以下控制要求： ① 所有上述文件 (法律、法規(guī)、外來(lái)文件除外 )在正式發(fā)布前均應(yīng)按規(guī)定的程序得到授權(quán)人的審核和批準(zhǔn)，以確保文件是適宜的； ② 各職能科負(fù)責(zé)收集質(zhì)量管理體系文件使用過(guò)程的信息，負(fù)責(zé)組織各相關(guān)部門對(duì)文件在使用過(guò)程中是否適應(yīng)新的工作要求和服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)進(jìn)行文件修改并再次得到批準(zhǔn)； ③ 醫(yī)院對(duì)質(zhì)量管理體系的每份文件或資料，按規(guī)定的程序以適 宜的方式表明其修訂狀態(tài)并加以標(biāo)識(shí)，編制質(zhì)量管理體系受控文件清單，識(shí)別和控制文件的版本和狀態(tài)； ④ 黨政辦公室負(fù)責(zé)充分識(shí)別文件的使用和發(fā)放范圍，確保在使用 處可獲得有關(guān)版本的適用文件， 發(fā)放和保管的要求在程序文件中明確規(guī)定，詳見(jiàn)《質(zhì)量管理體系文件控制程序》； ⑤ 醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)的各場(chǎng)所專人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系文件，確保文件保持清晰、易于識(shí)別和檢索； ⑥ 黨政辦公室負(fù)責(zé)接受外來(lái)文件并傳遞相關(guān)科室，確保外來(lái)文件得到識(shí)別； ⑦ 黨政辦公室在發(fā)放新文件時(shí)，同時(shí)收回作廢的舊文件，防止作廢文件的非預(yù)期使用，若因任何原因而保留作廢文件時(shí)，對(duì)這些文件加以適當(dāng)?shù)臉?biāo)識(shí)； ⑧ 黨政辦公室負(fù)責(zé)公開文件在其發(fā)布之前的審批，并對(duì)其更改進(jìn)行控制。 質(zhì)量方針 醫(yī)院遵循 “救死扶傷、增進(jìn)健康、以人為本、持續(xù)改進(jìn)” 的質(zhì)量方針。 (3)質(zhì)量目標(biāo)應(yīng)與質(zhì)量方針相統(tǒng)一，是質(zhì)量方針的具體化。 上述策劃后輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件。 評(píng)審輸入 每年進(jìn)行管理評(píng)審時(shí)，由黨政辦公室協(xié)助管理者代表組織，各科室書面提供管理評(píng)審材料作為管理評(píng)審輸入。醫(yī)院對(duì)人員能力的判斷從教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)歷方面考慮。 7．產(chǎn)品實(shí)現(xiàn) 7． 1 醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程的策劃 醫(yī)院的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務(wù)所要求的一組有序的過(guò)程和子過(guò)程。 (1)門、急診、住院部當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)對(duì)顧客提出的要求進(jìn)行評(píng)審。 設(shè)計(jì)和 (或 )開發(fā) 設(shè)計(jì)和開發(fā)策劃 醫(yī)院應(yīng)策劃和控制醫(yī)療服務(wù)的設(shè)計(jì)和開發(fā)。設(shè)計(jì)和開發(fā)輸出應(yīng)： (1)滿足輸入的要求； (2)提供生產(chǎn)和服務(wù)運(yùn)行需要的適當(dāng)信息； (3)包含或引用驗(yàn)收準(zhǔn)則； (4)標(biāo)出與產(chǎn)品安全和正常工作關(guān)系 重大的設(shè)計(jì)特性。如適用，確認(rèn)應(yīng)在 產(chǎn)品和服務(wù)交付和實(shí)施前完成。 醫(yī)院根據(jù)供方按醫(yī)院的要求提供產(chǎn)品的能 力評(píng)價(jià)、選擇供方。 醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程的確認(rèn) 各科室實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程是指與顧客接觸的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、子過(guò)程及影響最終醫(yī)療服務(wù)成果的支持性服務(wù)過(guò)程，主要包括： (1)門診醫(yī)療服務(wù)； (2)急診診療、搶救服務(wù)； (3)住院處醫(yī)療服務(wù)； (4)康復(fù)醫(yī)療 服務(wù)； (5)家庭病床醫(yī)療服務(wù)； (6)藥品驗(yàn)收和儲(chǔ)存管理； (7)服務(wù)分包管理； (8)公共環(huán)境管理； (9)設(shè)備設(shè)施管理； (10)支持性服務(wù)管理； (11)安全保衛(wèi)管理。 (1)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，標(biāo)識(shí)的范圍包括： ①顧客的標(biāo)識(shí)； ②文書、文件夾的標(biāo)識(shí)； ③工作人員的標(biāo)識(shí)； ④醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的狀態(tài)標(biāo)識(shí)。 (2)醫(yī)院建立書面的程序或規(guī)范，明確各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗(yàn)收和儲(chǔ)存管理的控制流程和標(biāo)準(zhǔn)，以確保各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品滿足規(guī)定的要求。 (1)在使用前，應(yīng)按照可追溯的國(guó)際或者國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)監(jiān)測(cè)和檢測(cè)設(shè)備進(jìn)行校驗(yàn)，并根據(jù)規(guī)定的周期加以復(fù)檢。 (3)黨政辦公室負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核，編制《內(nèi)部審核計(jì)劃》，由管理者代表批準(zhǔn)。 通過(guò)上述方式確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程持續(xù)滿足其預(yù)期目的的能力。 各科室工作人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的不合格應(yīng)及時(shí)糾正。 改進(jìn) 持續(xù)改進(jìn)的策劃 醫(yī)院策劃和管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系所必要的過(guò)程。 。 糾正措施 醫(yī)院制定《糾正和預(yù)防措施程序》采取糾正措施，以消除不合格的原因防止不合格的再發(fā)生。 當(dāng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程完成后發(fā)現(xiàn)不合格時(shí)，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)不合格所造成的后果采取適當(dāng)?shù)拇胧?