【正文】 五、增強法律意識和質(zhì)量意識 實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。負責制定，修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核 標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、病案的質(zhì)量實行全面管理。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié) 、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。車送或陪護。（ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（ 3）定期組織各級人員學(xué)習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。 醫(yī)務(wù)科等職能部門職責（ 1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。 （三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 （ 4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 門診醫(yī)師 （ 1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ； 續(xù)。 第 5 頁 共 23 頁 （ 5） 24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。 二、目標 逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。 醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行 “ 三基 ” 、“ 三嚴 ” 強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。 要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證 24 小時都能提供維修服務(wù)。 職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。 八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu) 罰劣。 醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理 “ 全員參與 ” 、 “ 全過程質(zhì)控 ” 制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者， 又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。開展的醫(yī)療技術(shù)必 須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。每季度組織一次全院檢查匯總評價。 各職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向本館質(zhì)量管理小組提出評價和改進措施。 規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。 貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點 第 17 頁 共 23 頁 部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動。 嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。 門診診斷與治療與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。辦公室為每一項目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的 問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理小組每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。（ 2）藥品庫房：主渠道進藥，無 “ 三無 ” （無生產(chǎn)日期、無批準文號、無有效期）藥品、假劣藥品和蟲蛀、變質(zhì)、過期失效藥品；常規(guī)藥品滿足臨床需求。 （ 2）調(diào)劑管理。 （ 5）臨床藥學(xué)。 搞好事前控制。 。 抓好事后控制。 （ 6）嚴格執(zhí)行各項管理規(guī)章制度，如各班 組工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、儀器設(shè)備管理制度、報損制度、安全衛(wèi)生制度和醫(yī)德醫(yī)風管理有關(guān)規(guī)定等。嚴格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。 （ 3）庫房財務(wù)。藥劑科全面質(zhì)量管理方案如下： （一）藥劑科全面質(zhì)量管理組織及任務(wù) 全面質(zhì)量管理小組的組成。 （二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 、護理和藥房等部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。 （九 ）繼續(xù)深入開展 “ 以病人為中心 ” 醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標。 對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。 認真貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、實施醫(yī)療技術(shù)準入制度，促進醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 進一步細化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標準和措施，