壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防概述(完整版)
【正文】 皮膚持續(xù)暴露在潮濕中， 每次翻身均發(fā)現(xiàn)潮濕 潮濕 皮膚經(jīng)常處于潮濕中 ， 但不是始終潮濕 ， 幾乎每次移動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)潮濕 有時(shí)潮濕 皮膚有時(shí)會(huì)潮濕 ，每天需額外更換單子 很少潮濕 皮膚一般情況下干爽 ， 只需常規(guī)換單子 運(yùn)動(dòng)量 限制臥床 臥床 坐位 行走能力嚴(yán)重受損或不存在 ， 站不起 ， 需依賴(lài)輪椅 偶爾行走 可短距離行走 ， 伴或不伴輔助 ， 每次移動(dòng)需消耗大量力氣 時(shí)常行走 每天至少室外行走兩次 ， 室內(nèi)每?jī)尚r(shí)活動(dòng)一次 控制力 完全受限 沒(méi)有輔助 ， 身體或肢體不能輕微改變位置 非常受限 可偶爾或輕微改變身體或肢體位置 輕微受限 可獨(dú)立經(jīng)常輕微改變身體或肢體位置， 但不能大的改變 不受限制 可獨(dú)立進(jìn)行大的改變 營(yíng)養(yǎng) 非常缺乏 從來(lái)未吃完整的一餐 ，或很少吃完每餐的 1/3，每天 2餐 ， 缺乏蛋白質(zhì) ，攝入液量少或腸外營(yíng)養(yǎng)， 進(jìn)清流或超過(guò)五天靜脈輸液維持 可能缺乏 很少吃完一餐 ， 通常只吃完每餐的 1/2， 蛋白質(zhì)只是每日三餐中的肉或奶制品 ， 偶爾進(jìn)行每日規(guī)定食物以外的補(bǔ)充或全靠液體食物或少于最適量飲食 足夠 一般能吃完每餐的1/2以上 ， 每日吃四餐含肉或奶制品的食物 ， 偶爾拒絕吃一餐 ， 或管飼或腸外營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)豐富 每餐均能吃完 ，不需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) ， 偶爾會(huì)在兩餐間加一次食物 摩擦力和剪力 明顯有問(wèn)題 移動(dòng)中需中等或大量輔助 ， 不能抬起身體來(lái)避免滑動(dòng) 潛在有問(wèn)題 可虛弱的或需少量輔助來(lái)移動(dòng) ，但還需輔助 ， 大部分時(shí)間可在床或椅上 無(wú)明顯問(wèn)題 可獨(dú)自移動(dòng) ， 完全避免滑動(dòng) Braden Scale 評(píng)估表 注意事項(xiàng) ? 重視量表使用 ? 訃真評(píng)估 ? 及時(shí)記錄 ? 醫(yī)護(hù)合作 —及時(shí)不醫(yī)生溝通、告知 ? 及時(shí)上報(bào) 病例分享 ? 病例 1 ? 患者女性， 54歲，急性胰腺炎收入普外 ICU，給予禁食、胃腸減壓，氣管切開(kāi)呼吸機(jī)支持、胃管灌入大承氣（導(dǎo)瀉）等治療，無(wú)意識(shí)，丌能活動(dòng)，大便失禁，每次翻身均有秲便排出，臀部皮膚如
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