【正文】 多，一方面可能是累加的結(jié)果，另一方面也可能是中藥注射劑的成分因 pH值、溶劑改變或發(fā)生反應(yīng)而形成細(xì)小沉淀。 ? “注意事項(xiàng)”內(nèi)容描述的使用藥品時(shí)必須注意的問題，包括需要慎用的情況、影響藥品療效的因素、用藥過程中需觀察的有關(guān)安全性問題的情況等。 ? 對(duì)策：嚴(yán)格按照注射劑的輸注要求使用，分清肌肉注射藥與靜脈注射藥。 38 ? 滴速過快致不良反應(yīng) ? 滴速過快可使瞬間進(jìn)入靜脈的藥物過多，從而可引起一系列不良反應(yīng)。 ? 對(duì)策：臨床使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按說明書推薦劑量使用，切不隨意可加大劑量。中藥注射劑濃度與微粒成正比，微粒數(shù)隨藥物濃度而變化。作為姓“中”的中藥注射液在臨床應(yīng)用時(shí)也不能離開中醫(yī)診療的基本原則 — 辨證論治，只有對(duì)疾病做出正確的中醫(yī)辨證后，才能合理安全地使用該藥，并使其藥效得到完全發(fā)揮，毒副作用降至最低。 ? ③有的藥物與葡萄糖分子的相互吸附產(chǎn)生微粒。不同廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品差別更大。 皮膚粘膜及附件 % 發(fā)熱 % 心血管系統(tǒng) % 神經(jīng)系統(tǒng) % 消化系統(tǒng) % 泌尿系統(tǒng) % 24 （ 3）品種差異性：復(fù)方制劑的不良反應(yīng)多于單方制劑； （ 4）廠間、批間差異性； （ 5）配伍禁忌性：與一些藥物配伍或聯(lián)合應(yīng)用可引起明顯的不良反應(yīng)。一直以來，中藥制劑給人的印象是：因?yàn)槭翘烊凰幬?，所以中藥比西藥安全，不良反?yīng)小。 12 三、中藥注射劑的安全性問題 13 (一 )中藥注射劑的發(fā)展歷史 ▲ 傳統(tǒng)中藥劑型 丹丸散膏 ▲ 中藥注射劑 系指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑。因此治應(yīng)活血化瘀，消腫止痛為主。 例：患者淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，服用三九胃泰膠囊（用于淺表性胃炎，糜爛性胃炎，萎縮性胃炎）。藥后胃痛不減，怕冷加重，嘔吐加重。 常用中成藥有： 七厘散，三七傷藥片，跌打七厘片，龍血竭片，活血止痛膠囊，獨(dú)一味軟膠囊，云南白藥膠囊。 14 ▲ 1941年， 八路軍 129師制藥所研制出了柴胡注射劑，并小量制備用于臨床，為防治流感做出了不凡的貢獻(xiàn)，也獲得了晉冀魯豫邊區(qū)的獎(jiǎng)勵(lì)。但是，近幾年有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)道增多，其臨床的安全性逐漸受到質(zhì)疑。 25 四、中藥注射劑 ADR產(chǎn)生的原因 26 ? (一 )藥物本身的原因 ? (二 )臨床不合理應(yīng)用的原因 ? (三 )配伍方面的原因 ? (四 )配液操作方面的原因 ? (五 )機(jī)體方面的原因 ? (六 )貯存不當(dāng)?shù)脑? 27 ?(一 )藥物本身的原因 ?中藥材 產(chǎn)地不同，受土質(zhì)、氣候、采收季節(jié)等種植條件影響，藥材所含成分及含量可有較大差異，不同來源的同一藥材差別就更大。 ? 對(duì)策：提高生產(chǎn)工藝水平 29 ? 藥用輔料 — 增溶劑吐溫 80用量較大 無嚴(yán)格的毒理、安全性的篩選研究 吐溫 80為實(shí)驗(yàn)性致癌物，對(duì)生殖有影響，有致突變報(bào)道，可能引起溶血或過敏。 ? 藥典規(guī)定： 100m1以上靜脈滴注用注射液每 1 ml中含 l 0μm 以上微粒不得超過 20粒，含 25μm 以上微粒不得超過 2粒。 ? 西藥的適應(yīng)癥是由其化學(xué)結(jié)構(gòu)決定的，而中藥的作用取決于藥性，注射劑也不例外，中藥注射劑本身屬什么藥性，一般情況下，在藥品說明書上是看不出來的，不了解中藥其結(jié)果必然是盲目使用。另有研究表明，臨床給藥過程中藥品濃度過大或給藥速度過快，均可能導(dǎo)致頭暈、疼痛、刺激性皮炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。 37 ? 選用溶媒不當(dāng)致不良反應(yīng) ? 因?yàn)橹兴幋蠖嗥嵝?，如參麥注射液、丹參注射液等中藥注射劑?pH值為 4～ ，而 5%葡萄糖注射液也是偏酸性的，它們之間酸堿性接近，作為中藥注射劑的溶媒比較合適。因此，在輸注中藥注射液過程中，要控制好滴速，密切觀察患者的反應(yīng)。 41 ? 配制溶媒用量不足導(dǎo)致輸注藥物濃度過高 ? 案例：患者，男， 48 歲。 ? 違反說明書禁忌或未按照注意事項(xiàng)使用中藥注射劑的現(xiàn)象包括以下幾個(gè)方面： ? ①違背禁忌證用藥； ? ②違反配伍禁忌用藥 . 43 ? 案例：患者，男， 40 歲。 ? 中西藥聯(lián)合使用，溶液中的成分增加，成分之間的相互作用更加復(fù)雜，產(chǎn)生 ADR的機(jī)率增大。中藥注射劑是從植物、動(dòng)物甚至礦物藥材中提取而成的，含有蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)、樹脂、淀粉等雜質(zhì)，對(duì)過敏體質(zhì)的患者易產(chǎn)生不良反應(yīng)。 48 ? 與原發(fā)病有一定關(guān)聯(lián) ? 有的注射劑的 ADR是在一定的病理?xiàng)l件下發(fā)生的。 52 ? 三 改變中藥無毒或小毒的偏見 無論醫(yī)生或患者都應(yīng)高度重視中藥針劑不良反應(yīng)的嚴(yán)重性，改變中藥“有病治病，無病健身”的觀念。輸液型中藥針劑直接靜脈滴注，簡化了操作程序，避免了用藥過程中的交叉污染和不溶性微粒增加 。 ? 6 注意多組輸液的給藥順序。 ? 應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點(diǎn)，選擇適宜的劑型。對(duì)長期使用的，在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。 ? 中成藥的內(nèi)服與外用藥聯(lián)合使用。 ? 中西藥注射劑聯(lián)合使用時(shí)，還應(yīng)遵循以下原則： ? 。 這類藥物多數(shù)含有通經(jīng)祛瘀類的桃仁、紅花、牛膝、蒲黃、五靈脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等，行氣破滯類的枳實(shí)、大黃、芒硝、番瀉葉、郁李仁等，辛熱燥烈類的干姜、肉桂等，滑利通竅類的冬葵子、瞿麥、木通、漏蘆等。 ? 66 結(jié) 束 語 ? 中藥注射劑作為具有中國特色的制劑類型，臨床上應(yīng)用越來越廣泛，與其他藥聯(lián)合用藥也越來越多。 ? 67 ? 中成藥的臨床應(yīng)用應(yīng)是多環(huán)節(jié)的，忽視其中任何一環(huán)，都會(huì)影響療效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。 ? ，兒童專用中成藥一般情況下說明書都列有與兒童年齡或體重相應(yīng)的用藥劑量，應(yīng) 根據(jù)推薦劑量選擇相應(yīng)藥量。 ? ， 盡可能選擇不同的給藥途徑 .必須同一途徑用藥時(shí)，應(yīng)將中西藥分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時(shí)間以及藥物相互作用，嚴(yán)禁混合配伍。 ? ，如確需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題。用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時(shí)采取積極救治措施；尤其對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應(yīng)取偏小值。 56 ?7 如果同時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，在兩組液體輸注