【正文】 存在較多有機物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和 /或延長消毒作用時間。 中度危險物性品，可選用中水平或高水平消毒法。 不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。 十、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。 四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過２小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24小時不得使用，最好采用小包裝。 十一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進行手消毒： 檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前； 出入隔離病房、 ICU 和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部 門前后； 接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性 致病微生物污染的物品后； 直接為傳染病人進行檢查、治療、護理或處理其污物 后； 需雙手保持較長時間抗菌活性時。 五、洗手液的容器定期清潔和消毒。 1感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù) 3 個標(biāo)本（每次間隔 24 小時）培養(yǎng)均陰性，方 可解除隔離。 對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。 設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識，防止無關(guān)人員進入。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染報告卡。 第七節(jié) 重點科室感染管理監(jiān)管制度 一、認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。 主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。醫(yī)院應(yīng)定期對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房／室（ ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室清潔區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 感染管理科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓(xùn)。 第四節(jié) 醫(yī)院感染培訓(xùn)考核制度 一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計劃。 六、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持，全體委員參加。 五、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在 ≤10%以內(nèi)。 二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。 十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。 三、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對工作進行持續(xù)改進。 十、認真落實醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計劃，不斷強化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報率。 六、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于 1學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。 各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔 鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物?？剖裔t(yī)院感染管理小組負責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在 24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部： （一） 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； （三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。 第八節(jié) 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度 近年來，多重耐藥菌（ MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。 應(yīng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感 染者或定植者安置在同一房間。 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴格遵循《赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院手衛(wèi)生制度》 在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后同樣應(yīng)該依據(jù)以上方法進行清潔消毒。 二、手衛(wèi)生 為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 八、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。設(shè)有流動水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。 十四、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。 五、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒 效果監(jiān)測的基本技術(shù)，對醫(yī)院使用中的消毒劑進行定期監(jiān)測。 對受到 細菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。 積極配合感染管理科開展醫(yī)院感染控制工作。 二、感染管理科負責(zé)對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行 監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會匯報。 四、保管部門專人負責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 立即向醫(yī)院感染管理科報告并明確病原以確立需要接受 HIV、 HBV、 HCV 等血源性傳播疾病的檢查和隨訪。 銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴格禁止針頭回套操作，以防刺傷。 醫(yī)務(wù)人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護措施。 嚴密防護（三級防護） 防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。 三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。 六、手術(shù)器具 及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。每周固定衛(wèi)生日。 三、麻醉監(jiān)測系統(tǒng)、麻醉機及其他相關(guān)設(shè)備的表面應(yīng)保持清潔。凡呼吸道感染的患者使用麻醉機應(yīng)加用細菌過濾器，并在使用后立即進行麻醉機消毒。 第三節(jié) ICU、 NICU 醫(yī)院感染控制制度 一、環(huán)境管理 布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)?；加懈腥拘约膊≌卟坏眠M入。 加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，加強細菌耐藥性的監(jiān)測，對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人按我院 “多重耐藥菌控制制度 ”要求采取嚴格消毒隔離措施。 送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分開放置，分開送清洗。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。 七、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計數(shù) 500cfu/m3。 十四、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。 五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換 2次，更換時容器必須同時滅菌。 十、配備流動水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。 五、無菌持物鉗干式保存，鑷子罐、鑷子每 4 小時更換一次，并注明啟用日期和時間。治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗消毒，懸 掛晾干備用。病人使用的吸氧裝置、負壓吸引裝置等，每 24小時更換一次；墻壁閥門處、監(jiān)護儀、血壓計、輸液泵、微量泵等儀器，用 75%酒精擦拭消毒。 2．在去污區(qū)專用的清洗池清洗，對于可拆卸的器械盡量拆開再沖洗。 （三）超聲波清洗：主要清洗細小管腔、針 頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。脈動壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超過 30cm 30cm 50cm。物品沒完全冷卻前，不要放到冷的臺面上，防止產(chǎn)生冷凝水，冷卻過程中不得用手觸碰滅菌物品。溫度應(yīng)在 2024℃ ，相對濕度應(yīng) 70%。 （三）從滅菌物品存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)， 可暫存于無菌物品發(fā)放處，盡快發(fā)放。 第九節(jié) 分娩室醫(yī)院感染控制制度 一、清潔處理與消毒 工作人員入產(chǎn)房應(yīng)衣帽整齊，換拖鞋。 每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測 1 次，并有記錄。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用，吸氧管一次性應(yīng)用。產(chǎn)婦在傳染病急性期 ,應(yīng)暫停哺乳。 七、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔及室內(nèi)通風(fēng)良好。 五、新生兒出院后對床單元終末消毒的。 第十二節(jié) 血透室醫(yī)院感染控制制度 一、建筑布局 布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。 2．在進行首次透析治療前及透析治療后每半年對患者進行乙肝和丙肝病毒標(biāo)志物的檢查，每年復(fù)查梅毒和 HIV 感染指標(biāo)。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。（ 2）水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機本身和供水系統(tǒng)，建議至少每 6 月進行一次。 六、內(nèi)鏡清洗消毒程序：床邊初步清洗 → 放水槽中清洗 → 測漏 → 酶洗 → 清水清洗 → 2%戊二醛浸泡（浸泡時間按規(guī)范要求） → 無菌水沖洗 → 抽吸鏡內(nèi)無菌液方可用于下一個檢查者。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，反復(fù)使用的器具及物品必須一用一滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 九、 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)按我院《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。 電極導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。 五、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時進行擦拭消毒處理。 九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責(zé)定期滅菌或更換。 第十六節(jié) 檢驗科醫(yī)院感染控制制度 一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。 三、對于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進行。 十、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程， 靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。 二、定期對科室工作人員進行有關(guān)傳染病防治知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識，如流行動態(tài)、診斷、治療、預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。感染性疾病科工作人員應(yīng)為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。 第十八節(jié) 病理科的醫(yī)院感染控制制度 一、工作人員須穿工作服、戴手套，必要時穿隔離衣，檢查標(biāo)本時不得觸摸檢查臺以外的器具。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。 三、使用后的器械送供應(yīng)室消毒滅菌，若傳染病標(biāo)本使用過的器械，先用含 氯消毒劑浸泡30分鐘后送供應(yīng)高壓蒸汽滅菌。 八、認真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》指定專人負責(zé)傳染病報告工作。 四、對病人進行傳染病甄別，并采取及時、正確的救治措施。檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。 五、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。 十、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。聽診器每天由醫(yī)生用 75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。 十一、醫(yī)療廢物須置有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，銳利物須置黃色防穿刺容器內(nèi)，封閉運送， 無害化處理。 十、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用 的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。 三、工作人員應(yīng)按洗手指征和手消毒指征進行手的清洗和消毒。 內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或 2％戊二醛浸泡 10小時。 二、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后對地面、物表進行消毒處理。 每月對透析用水、透析液等進行細菌學(xué)監(jiān)測，每季度對透析液內(nèi)毒素進行檢測。 ．對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時分析原因，必要時進行血培養(yǎng) 和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。 二、人員管理 （一）醫(yī)護人員的管理 工作人員進入血液凈化室時應(yīng)穿工作服、工作鞋、操作時戴口罩、戴帽子。 七、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入母嬰同室與高危新生兒室。 九、發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)及時按我院傳染病管理的有關(guān)規(guī)定上報，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。 (三 )隔離分娩室 肝功能異?；蚧几鞣N感染性疾病的產(chǎn)婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械按消毒供應(yīng)中心要求處置。 二、醫(yī)療用品的消毒及無菌技術(shù) 無菌產(chǎn)包打開 30～ 60分鐘未用，需重新更換。嚴格遵守各項無菌操作規(guī)程。 九、監(jiān)測 （一）壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測 物理監(jiān)測（工藝監(jiān)測）：每鍋進行，連續(xù)記錄滅菌溫度、壓力、時間等，應(yīng)記錄臨界點的時間、溫度與壓力值。 （六）滅菌物品存放的有效期：在溫度 2024℃ 、濕度低于 70%的存放條件下，棉布包裝材料的無菌物品有效期為 14天；