【正文】 士長來到輸液泵前，從中取下催產(chǎn)素輸液管路，并使之完全開通，隨后，也離開了病室。 ? 這 2種藥物經(jīng)過一架雙路輸液泵靜脈輸入，每一種藥物經(jīng)過不同的管路，并且，分別加以控制滴速 。 1/28/2023 7 病人安全系列講座：臨床失誤 抗癲癇藥物中毒 案例 2 1/28/2023 8 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 1999年 3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特金森市民圓形運動場參加青年曲棍球比賽。 結(jié)果 ，給病人用了 6瓶 —— 3000 mg, 正好是 10倍的用藥過量 。 1/28/2023 14 病人安全系列講座：臨床失誤 思考問題 ? 護士給藥失誤的促發(fā)因素是什么？ ? 在您的醫(yī)院里，有哪些藥品標(biāo)簽有問題？ – 信息標(biāo)示不完整； – 信息標(biāo)示混亂； – 信息標(biāo)示不清楚； – 其他問題。 ? 細菌培養(yǎng)結(jié)果表明，患者遭受醫(yī)院獲得性感染，病原體包括鏈球菌、大腸桿菌和其它病原體。 1/28/2023 23 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 因此 ， 護士來到這間病房 ， 只看見了病床 B上剛做完子宮切除手術(shù)的病人 。 上訴法庭還確認 ， 護士和其他相關(guān)醫(yī)護人員漠視醫(yī)院的核對病人身份 、規(guī)避損傷風(fēng)險的政策 。 3. 出現(xiàn)問題，一定要及時報告。 ? 她們隨后進行了心肺復(fù)蘇，但效果不彰。 ? 一名實習(xí)護士造成該患者的上肢骨折。 1/28/2023 38 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 原告指控實習(xí)護士的過失，在于沒有使用下拉床單移動病人。 1/28/2023 40 病人安全系列講座：臨床失誤 本案啟示 ? 國家的衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)院的組織政策和醫(yī)療護理實務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，不是“官腔和形式”，而是我們醫(yī)護人員的臨床實務(wù)的依據(jù)和法庭裁決的證據(jù)。 – 執(zhí)行相應(yīng)的檢查確認程序。 ? 專家證人作證說，注射安他樂時有燒灼感是正常的。 1/28/2023 52 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 陪審團裁定病人獲賠 。 護士沒有把新生兒體溫低于正常標(biāo)準(zhǔn)的情況告訴醫(yī)生 ， 之后的 3個小時也沒有重復(fù)測量 。病人自己按壓一個給藥鍵，就可以獲得一個有效的鎮(zhèn)痛劑量。 ? 病人因呼吸窘迫致缺氧性大腦損傷 。 ? 病人親屬有沒有責(zé)任？ 1/28/2023 66 病人安全系列講座：臨床失誤 你也趴過來吧！ 案例 16 1/28/2023 67 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 嬰兒是值班護士給新生兒喂奶，其中一男嬰吃完奶后啼哭不止，護士嫌嬰兒哭吵，就把他翻過身來，俯臥姿勢放置在床上。 1/28/2023 70 病人安全系列講座：臨床失誤 嬰兒室的其他惡性事故 ? 老鼠咬傷新生兒 ? 貓咬傷新生兒 ? 中國的新生兒保暖事故 ? 美國的新生兒保暖事故 1/28/2023 71 病人安全系列講座：臨床失誤 凌晨熱茶 案例 17 1/28/2023 72 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 199年 11月 4日，一名 75歲的退休女士在醫(yī)院接受腰部手術(shù)。 ? 原告聲稱遭受了 IIIII度左側(cè)乳房燒傷，占體表面積 5%。 1/28/2023 79 病人安全系列講座：臨床失誤 服藥過量 案例 19 1/28/2023 80 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 兒科一新生兒黃疸患兒，醫(yī)囑要求每次口服 8毫克魯米那即 1／ 4片，護士發(fā)藥時矚患兒家屬每次服 1／ 4片，家屬誤聽為 1／ 4袋（醫(yī)生共開了 16片），結(jié)果患兒一次口服了 4片。 ? 檢查各種規(guī)章制度的落實情況。 2023年 2月 3日星期五 下午 1時 23分 57秒 13:23: ? 1比不了得就不比，得不到的就不要。 13:23:5713:23:5713:23Friday, February 3, 2023 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 13:23:5713:23:5713:232/3/2023 1:23:57 PM ? 1越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。 下午 1時 23分 57秒 下午 1時 23分 13:23: MOMODA POWERPOINT Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blandit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis ut cursus. 感謝您的下載觀看 專家告訴 。 13:23:5713:23:5713:23Friday, February 3, 2023 ? 1知人者智，自知者明。 2023年 2月 3日星期五 下午 1時 23分 57秒 13:23: ? 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023年 2月 下午 1時 23分 :23February 3, 2023 ? 1行動出成果，工作出財富。 1/28/2023 85 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 1/28/2023 81 病人安全系列講座：臨床失誤 本案啟示 ? 有效溝通的重要性。 ? 原告宣稱，患者已經(jīng)遭到永久性疤痕和左乳大部毀形。 ? 在這之后的 11小時期間，又給患者使用了足量的止痛藥和安眠藥。 1/28/2023 68 病人安全系列講座：臨床失誤 ? 此時，約為凌晨 2:40am，之后，護士就去忙其它的工作。 如果護士