【正文】 ?2023 ? 第十條 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書， 并及時(shí)記錄 。 ?2023 ?第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng) 使用中文。 ?2023 ?第七條：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 對(duì)比差異 ?2023 ?第十七條 住院志 是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 對(duì)比差異 ?2023 ? 二十三條（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 ?2023 ?第二十三條 手術(shù)同意書是由患者簽署 是否同意手術(shù) 的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 ：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ?2023 ?第十八條（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 危重患者護(hù)理記錄（略） ?2023 ?第二十二條（二十三） 取消 一般患者護(hù)理記錄 （三） 病歷質(zhì)量監(jiān)管 ，實(shí)行電子病歷 、督查機(jī)制 、崗位使用機(jī)制 ，實(shí)行電子病歷 ? 門急診、住院病歷書寫電子化 ? 醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)，各類報(bào)告電子化 ? 各種模塊設(shè)置電子化 ? 提醒、提示、限止等電子化 ? 固定、移動(dòng) 醫(yī)師、護(hù)士電子工作站 2. 建立病歷質(zhì)量自查、督查機(jī)制 ? 臨床科室明確質(zhì)控員，確定自查比例 ? 醫(yī)院組織督查專家組，確定督查比例 ? 統(tǒng)計(jì)分析自查、督查結(jié)果 如： 優(yōu)秀率、合格率、符合率 ? 反饋、排序、通報(bào)、獎(jiǎng)勵(lì)、批評(píng)、處罰 、崗位使用機(jī)制 ? 將病歷質(zhì)量納入對(duì)科室和個(gè)人績(jī)效考核范圍（量 化、分值） ? 將病歷質(zhì)量納入個(gè)人獎(jiǎng)金分配范圍 ? 將病歷質(zhì)量納入個(gè)人晉升、人才培養(yǎng)、進(jìn)修、學(xué)習(xí)考評(píng)范圍 ? 將病歷質(zhì)量納入個(gè)人崗位使用范圍 二 .值班與交接班制度 ? 在非日常工作時(shí)間（日班醫(yī)師下班后及節(jié)假日）各科主任必須安排值班醫(yī)師 ? 前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應(yīng)在交接班前對(duì)特殊病人（包括：重危、當(dāng)日手術(shù)、新病人）做好查房工作，并要有書面交班，重點(diǎn)病人要進(jìn)行床邊交接班。 ? 值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守崗位，若有緊急會(huì)診離開(kāi)必須向當(dāng)班護(hù)士說(shuō)明去向，以便聯(lián)系 ? 值班醫(yī)師可以在本科室的醫(yī)師休息室休息（一般在中午 12時(shí)至下午 1時(shí) 30分；夜間 22時(shí)至次晨 6時(shí)），當(dāng)病情有需要時(shí)應(yīng)隨時(shí)診治。不包括：血小板、冷沉淀物 用血量 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 科主任 ＜ 800ml ★ ★ ★ ★ 8001600ml ★ ★ ★ ＞ 1600ml ★ 科主任批準(zhǔn) ★ （二）臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度 ? 同一患者一天申請(qǐng)備血量（見(jiàn)注）＜ 800ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 ? 科室臨床用血評(píng)價(jià)指標(biāo)（根據(jù)上級(jí)主管部門的要求，選擇下列全部或部分評(píng)價(jià)指標(biāo)） （ 1）輸血總量比較 用血科室同期臨床輸血量比較。 ? 醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)指標(biāo)（根據(jù)上級(jí)主管部門的要求，選擇下列全部或部分評(píng)價(jià)指標(biāo)） （ 1）輸血適應(yīng)癥符合率（紅細(xì)胞制劑、血小板制劑與血漿類制劑等）。 （五）臨床醫(yī)師合理用血業(yè)績(jī)考核規(guī)定 ? 根據(jù) 2023年 8月 1日正式實(shí)施衛(wèi)生部部長(zhǎng) 85令 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》 進(jìn)行臨床醫(yī)師合理用血業(yè)績(jī)考核。 四 .會(huì)診制度 （一）會(huì)診的范圍 （二）會(huì)診的決定權(quán)和擔(dān)任者 （三）會(huì)診手續(xù) （四）門診會(huì)診 （五）急診會(huì)診 （六）干部保健病人會(huì)診 （七）會(huì)診管理 （八）會(huì)診病歷記錄要求 四 .會(huì)診制度 （一）會(huì)診的范圍 ? 凡病情涉及他科范圍，本科不能有效解決的診斷與治療問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診（與本次疾病診斷和治療無(wú)關(guān)的問(wèn)題，不屬會(huì)診范圍）。 ? 邀請(qǐng)科室的床位醫(yī)師必須做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，將已有的檢查資料準(zhǔn)備妥善，急會(huì)診時(shí)邀請(qǐng)科室要在電話中告知會(huì)診目的，同時(shí)進(jìn)行與病員診治相關(guān)的必要的急診檢查（如 X光攝片、化驗(yàn)、心電圖、血?dú)夥治龅龋龊貌T必要的搶救工作和安撫工作。 ? 會(huì)診過(guò)程中如需與邀請(qǐng)科室溝通應(yīng)采用電話聯(lián)系的方式，避免病人往返。 ? 邀請(qǐng)會(huì)診前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)完成本科病史、體檢、初步診斷及必要的輔助檢查，明確會(huì)診目的及要求（緊急情況除外）。對(duì)違反制度人員按院獎(jiǎng)懲條例有權(quán)進(jìn)行處罰。 ? 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)： 1. 涉及重大倫理問(wèn)題； 2. 高風(fēng)險(xiǎn)； 3. 安全性、有效性尚需規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證； 4. 需要使用稀缺資源； 5. 衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。 3. 發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果； 4. 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患； 5. 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷； 6. 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切； 7. 省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 ? 要求：病區(qū)責(zé)任護(hù)士發(fā)放，由患者簽署。 ? 病人使用化療藥物前、實(shí)施放療計(jì)劃前，應(yīng)事先向患者或委托代理人告知治療作用、不良反應(yīng)等，并簽署接受化、放療知情同意書 ? 要求：經(jīng)管醫(yī)師發(fā)放，患者或委托代理人簽字，經(jīng)管醫(yī)師簽字 。 ? 要求：麻醉醫(yī)師發(fā)放，主麻、副麻談話并簽字，患者或委托代理人簽字。 （ 2）如患者方拒絕簽字，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向糾紛處理辦公室或行政總值班報(bào)告，并做好記錄存檔。 。 ? 要求：由經(jīng)治醫(yī)師發(fā)放，經(jīng)治醫(yī)師談話、簽字，患者或委托代理人簽字。 ? 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入把關(guān)。 ? 特殊情況的手術(shù)。 （ 3）談話 ? 場(chǎng)所固定： 行政樓接待辦公室（配錄像、錄音） ? 內(nèi)容： 身份確認(rèn)：委托人 疾病告知：現(xiàn)有疾病、合并癥 治療方案選擇：相關(guān)治療方案、對(duì)應(yīng)的治療效果和風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)因素告知：充分告知為什么容易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，取得患方的理解 治療風(fēng)險(xiǎn)告知：詳細(xì)告知可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) （ 4） 審批 ? 審核內(nèi)容 疾病狀況（手術(shù)指征） 手術(shù)方案和手術(shù)醫(yī)生 風(fēng)險(xiǎn)因素（合并癥，既往史，檢查結(jié)果） 患者意愿和醫(yī)生意愿 ? 審批意見(jiàn) 同意，請(qǐng)充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及效果。接收科室醫(yī)務(wù)人員在接收病人時(shí)作好身份識(shí)別（兩種方法：病人姓名和床位號(hào)）和登記工作。 （一）醫(yī)療不良事件 醫(yī)療不良事件為是因醫(yī)療行為而非疾病本身對(duì)患者造成或可能造成的損害事件。 2. Ⅲ 、 Ⅳ 級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。 ?存在醫(yī)療缺陷，包括已對(duì)患者造成一定的損害后果。 ? 藥品不良事件上報(bào)藥劑科、醫(yī)務(wù)處。 ? 委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。 ? 依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)持鉤。 ? 合理用藥情況： 《 抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 、 《 抗菌藥物的分級(jí)使用制度 》 及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等 ? 落實(shí)和檢查 《 單病種質(zhì)量控制方案與考核制度 》 。 ? 建立個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量檔案，與個(gè)人的業(yè)務(wù)檔案相結(jié)合，將醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)考核結(jié)果納入個(gè)人的質(zhì)量管理檔案，結(jié)果與年度的評(píng)先、評(píng)優(yōu)，年度考核及職稱聘任相結(jié)合。 ? 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí) 《 醫(yī)療糾紛處理程序 》 和 《 醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案 》 等。 ? 每季度至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。 ? 開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，負(fù)責(zé)對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。 ? 設(shè)施不良事件上報(bào)后勤管理處。 存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的環(huán)節(jié)或行為。 ? 保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。不良事件可分為已發(fā)生的和潛在的兩種。 ? 請(qǐng)求會(huì)診科室準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中的搶救物品和氧氣袋，將病人護(hù)送至接收科室，并與接受科室醫(yī)生進(jìn)行床邊交班，確保相關(guān)醫(yī)學(xué)資料的完整，已進(jìn)行氣管插管的病人，必須與麻醉科或接受科室醫(yī)生共同護(hù)送。 考慮風(fēng)險(xiǎn)極大（或手術(shù)效果不佳），建議保守治療。 （ 2）約談 ? 人員： 患方：患者或委托代理人。 ? 告知記錄把關(guān)。 ? 對(duì)平板運(yùn)動(dòng)心電圖檢查應(yīng)告知患者或委托代理人，該檢查的目的、風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的不確定因素等。 ? 要求：主操作發(fā)放，主操作、一助與相關(guān)科室醫(yī)師共同談話、簽字，患者或委托代理人簽字。 ? 當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)時(shí)，由病區(qū)護(hù)士向患者、委托代理人發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)告知書，并請(qǐng)其簽字。 ? 對(duì)危重患者，應(yīng)及時(shí)向患者委托代理人告知患者病情的危急程度及預(yù)后，醫(yī)生將采取何種治療措施及需要委托代理人配合的方式等。 ? 要求：主治醫(yī)師發(fā)放，患者或委托代理人簽字，經(jīng)管主治醫(yī)師以上人員簽字。如術(shù)中出現(xiàn)與術(shù)前談話內(nèi)容不一致或意想不到的情況，需要改變手術(shù)方案，及其它特殊情況，也應(yīng)向患者或委托代理人告知。 六 .醫(yī)患溝通制度（行政談話制度） （一）告知義務(wù) （二）告知內(nèi)容 （三）告知方式及注意事項(xiàng) （四）行政談話制度 六 .醫(yī)患溝通制度（行政談話制度） （一）告知義務(wù) 臨床各級(jí)醫(yī)務(wù)人員有向患者或其委托代理人，就病情和診斷治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行告知的義務(wù)。 ? 醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)及醫(yī)院倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的院內(nèi)審核工作，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的組織實(shí)施和管理。 ? 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 ? 急診會(huì)診不需要重新掛號(hào)。 （五）急診會(huì)診 ? 適用于急診、急診留觀范圍與主診內(nèi)容相關(guān)的復(fù)雜病例、復(fù)合傷、多系統(tǒng)疾病的病例。 ? 會(huì)診