【正文】 古霉素或去甲萬古霉素的使用及監(jiān)測。成人患病時，有近 50％的人使用抗菌藥物。 。具國家 ADR中心統(tǒng)計，我國每年收到的 ADR報告中抗生素不良反應報告數(shù)約占報告總數(shù)的 50％，應該引起廣大醫(yī)務工作者的高度重視。 基本原則 (1) 針對不同微生物感染選用對應的抗菌藥物。 ? WHO在 14個國家 47所醫(yī)院調查表明 30%以上的住院患者應用過抗感染藥物，我國住院患者的抗菌藥物使用率的中位數(shù) 79％。 我們經常碰到一些病人，患有多種疾病，一個病人如果同時要看幾個病，就要分別到多個科室就診，而結果每個?？崎_幾種藥，一圈下來病人在一天中就會同時開到多張?zhí)幏?，少則五六種藥，多則十幾、二十幾種藥同時取。 ? 這種用藥錯誤使醫(yī)院直接成本上升20億美元。 “為政之道在乎安民，安民之道在乎察其疾苦” 醫(yī)學是國家文明的重要方面。 向全省三級醫(yī)院 的同仁學習致敬！ 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 合理用藥與 藥物不良反應防護 李 罄 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 二 00七年十一月 合理用藥 黨的十七大提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。藥物治療是醫(yī)學基本手段，醫(yī)務人員與患者群體對用藥有無一致的基本認識，決定治療的成敗，這個基本認識對醫(yī)療的信仰，就是合理性。 1995年的一份研究估計，所有入院者有近 10％與用藥問題有關。這樣一來，許多藥物之間的不良相互作用不但治不好病人的原患疾病，還會引發(fā)其他的藥物性疾病。與國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求醫(yī)院抗菌藥使用率力爭50%，細菌學檢測使用率占抗生素用藥者 70％以上的標準相差甚大。 (2) 注意藥物在體內的吸收、分布、代謝、排泄 特征。 ? 抗菌藥品種繁多，但病人用藥不能多，為病 人選擇使用抗菌藥物要做到以下幾點： 。 。全國兒科哮喘組對全國83萬名 0－ 13歲兒童支氣管哮喘患病情況調查顯示， 94％以上的哮喘兒童應用抗菌藥物，其中多半為盲目的濫用。充分發(fā)揮醫(yī)院藥事委員會的管理作用，嚴把進藥品種關，對特殊病人的特殊治療做到特藥特批，盡量杜絕廠家影響、不讓醫(yī)藥代表左右醫(yī)院抗菌藥物的使用品種和使用量。據(jù)統(tǒng)計，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（ MRSA）的發(fā)生率， 20世紀 70年代為 5％， 80年代為 24％， 90年代為 60％。 ? 二重感染一般發(fā)生在用藥后的 20天，發(fā)生率約 3％。這是一種能促進乳酸菌生長繁殖的一類結構和性質不同的物質。新生兒期 ——妊娠末期、分娩時給予母體的藥物在胎兒出生前不是大問題，但出生后新生兒代謝、排泄能力不足，可出現(xiàn)藥物副作用。 (6).預防性用藥 在發(fā)達國家，預防使用抗生素已達到總的抗生素的消耗量 3050%，預防性應用抗菌藥物應有明確指征，需要應用時，應選擇殺菌藥物且療程要短（風濕熱，感染性心內膜炎，結核病等慢性病除外）。（對腸道手術應合用一種抗厭氧菌的藥物。除青霉素及一～三代頭孢菌素外，其他抗生素均有 PAE。 三、開展臨床藥學 搞好合理用藥 臨床藥學包括以下四個方面的內容 : ? 治療藥物監(jiān)測； ? 新藥的臨床試驗； ? 合理用藥咨詢 。 ? 藥品不良反應監(jiān)察的方法：建立藥品不良反應監(jiān)測機構，設立基層藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)，開展藥品不良反應報表填報工作， 定期檢查本單位實施情況，組織對嚴重 ADR病例的搶救治療。 WHO 要求合理用藥達到以下七條標準： ? 藥物正確無誤； ? 用藥指征適宜； ? 藥物的療效、安全性、使用及價格對 病人適宜； ? 劑量、用法、療程妥當； ? 用藥對象適宜，無禁忌癥、不良反應?。? ? 藥品調配及提供給病人的藥品信息無誤； ? 病人遵囑情況良好。 ? 藥物不良反應（ adverse drug reactions,ADRs） ? 藥物不良反應事件 （ adverse drug events ,ADEs） ADRs是指在疾病的預防、診斷、治療或人體的機能恢復期，人接受正常劑量藥物時出現(xiàn)的有害且非期望的反應。 據(jù)美國相關資料分析，在致死的ADR中有 67％是可以防止的，其中 57％可以通過臨床藥師的工作防治，在致殘的 ADR中有 84％是可以防止的，其中 41％可以通過臨床藥師的工作防止；在危及生命的 ADR中有 ％是可以防止的，其中 ％可以通過臨床藥師工作防止。此理論體統(tǒng)反過來又對監(jiān)護實踐進行具體的指導并在實踐中不斷的改進、提高。怎樣才能加強 ADR報告，大家的認識比較統(tǒng)一。藥學服務是醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢。 ? 臨床藥學室的專職人員負責全院的藥品不良反應監(jiān)察網(wǎng)絡的日常工作，該室最好由醫(yī)師和藥師共同組建，因為醫(yī)師的臨床經驗便于與臨床科室聯(lián)系，可以經常參加臨床查房、抽查病歷，了解基層用藥情況。對藥品不良反應監(jiān)察上報多、質量好的科室和個人進行表彰、獎勵。圍繞提高患者生活質量這一既定目標，向患者提供直接的、負責任的、與藥物有關的服務。體溫升至 39℃ ，發(fā)生了嚴重的藥物不良反應。 四、經常深入臨床發(fā)現(xiàn)問題把關 臨床藥師在一線特別要注意 檢查監(jiān)督用藥差錯 . 用藥差錯 （ Medication error ME）的研究近半個世紀以美國最為活躍。 2 . 藥品兩重性在重利輕義的環(huán)境下，不利因素加大。對防止已知過敏者使用過敏藥物，防止不良相互作用，防止劑量、療程錯誤，促進治療指南和診療規(guī)范的落實有決定性意義。 B型 ADR與劑量、療程關系不大，多有藥物反應史，癥狀發(fā)生迅速，潛伏期短。 二、嚴格三查七對問題藥品不選 嚴格執(zhí)行“三查” （取藥物容器、取藥、放回藥物容器時核對藥名）、“七對” （對床號、姓名、藥名、藥物濃度、劑量、用藥方法和時間） . 對有疑問的藥物問清楚再用 ,不熟悉的藥物問清楚再用 ,新特藥物查清楚再用 ,換包裝藥物核對清楚再用 ,藥名不符核對清楚再用 ,醫(yī)囑核查清楚再用 .總之必須有確切把握再實施藥療 . ?三、掌握配伍禁忌觀察藥療全程 ? 嚴格掌握配伍禁忌 ,特別在執(zhí)行醫(yī)囑安排輸液時 ,必須根據(jù)藥物性質安排治療順序 .每組液體交換時要沖管 .護士在給病人進行治療之前必須征得病人的同意，有些是暗示性的同意。按照醫(yī)生的醫(yī)囑采取緊急措施。 出現(xiàn)不良反應時，病人常出現(xiàn)一些過激行為，有時甚至吵鬧、謾罵、毆打醫(yī)護人員。 心理護理在消減不良反應對病人的損害，提高藥物治療效果方面具有顯著作用。如輸液時發(fā)生 ADR，輕癥過敏在測量患者的生命體征后，更換體液。護士必須對患者的各種信息保密，只有經過患者同意或接到法院的命令或為了公眾的利益才允許說明。如用藥后皮膚瘙樣、發(fā)熱、面紅等往往是嚴重藥疹甚至過敏性休克的先兆。 2. 觀察患者用藥后對藥物的反應 ，及時向醫(yī)生提供診斷和治療指標。 總量控制下的醫(yī)療收費結構應該重組，大幅度降低藥品價格的改革亟待啟動，使衛(wèi)生經濟進入良好的運行軌道。ME約有 1％導致不良藥物事件（ Adverse drug event， ADE），而 ADE有 50％是可以預防的。 病人抱怨說：“我看了 4個醫(yī)生，沒有一個醫(yī)生告訴我吃卡馬西平會發(fā)生皮疹和過敏，也沒有告訴我起疹就馬上停藥，害我吃了這么大的苦頭。 ? 藥師作為患者合理用藥的最后衛(wèi)士，直接面對大量的患者，責任重大 .必須持證上崗 .只有掌握了一定的藥學知識、臨床醫(yī)學知識、社會心理學知識及嫻熟的藥學服務技巧和面對病人的談話技巧，才能取得患者的信賴。應把藥品不良反應監(jiān)察工作作為臨床科室醫(yī)療工作的達標項目，與質量獎掛鉤，從而調動基層科室開展藥品不良反應監(jiān)察工作的熱情。這二者缺一不可。 ? 把藥療監(jiān)護工作做為一項常規(guī)的日常工作開展起來，必須建立一個工作體系，這個體系包括醫(yī)療系統(tǒng)的直接領導，臨床藥師的固定工作崗位，臨床藥學的全方位管理，各專業(yè)科室協(xié)作以及醫(yī)政、藥政部門的適時干預，使全院形成一盤棋。藥品不良反應監(jiān)察意識并不是專指會寫藥品不良反應監(jiān)察報告，而是一種素質培養(yǎng)，換句話說，就是讓每個人都知道“是藥就有三分毒，藥可以治病，也可以致病。如何正確看待藥品不良反應，它與醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質量是否有關，應該怎樣執(zhí)行 ADR報告制度，各級人員的認識是不一致的。 在美國， ADR報告的 90％是來自藥品生產企業(yè)，而由醫(yī)療機構上報的不到 7％ 。