【正文】 推定歸責(zé)原則 ?無過錯責(zé)任 ?公平處理方式（有爭議） Page 18 ?過錯責(zé)任原則 — 以過錯作為價值判斷的標(biāo)準(zhǔn) ?舉證原則的分配 ?誰主張、誰舉證 Page 19 ?過錯推定責(zé)任原則 — 嚴(yán)格責(zé)任 ?在過錯和無過錯之間 ?受害人證明其損害是加害人所致 ?加害人又不能證明自己沒有錯 ?則推定加害人有過錯并承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任 ?必須有法律規(guī)定，民法通則 126條 ?舉證責(zé)任倒置 Page 20 過錯推定責(zé)任在我國適用特殊的侵權(quán)行為，我國法律以列舉式方式確定，如民法 126條規(guī)定 [物件致人損害責(zé)任 ] 建筑物或者其他設(shè)施以及建筑物上的擱置物、懸掛物發(fā)生倒塌、脫落、墜落造成他人損害的，它的所有人或者管理人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，但能夠證明自己沒有過錯的除外。 Page 21 ?無過錯責(zé)任原則 ?無過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任民法通則 106條 “ 沒有過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任時，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。 。 Page 32 醫(yī)療事故 包括范圍 死亡 傷殘、 組織 器官 損傷、功能障礙 給患者帶來明顯人身損害后果 有損失 ,無功能障礙、傷殘、組織器官損傷 嚴(yán)重和輕度 一至四級醫(yī)療事故包括的范圍 Page 33 醫(yī)療過錯與醫(yī)療事故的比較 Page 34 特殊主體 醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)務(wù)人員 一般主體 ● 存在損害患者的事實 ● 醫(yī)務(wù)人員存在違規(guī)的醫(yī)療過錯 ● 醫(yī)療過錯與患者損害后果有 因果關(guān)系 ● 存在損害事實 ● 有過錯 ● 過錯與損害后果有 因果關(guān)系 醫(yī)療事故 民事侵權(quán) 違法違規(guī) 違法行為 法律 、 診療常規(guī) 醫(yī)療事故構(gòu)成要件與民事侵權(quán)要件相一致： Page 35 ?民事責(zé)任 承擔(dān)必須要符合我國《民法通則》中規(guī)定的民事侵權(quán)的 四個構(gòu)成要件。 Page 50 ? 第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： ? （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān) 診療規(guī)范 的規(guī)定； ? （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； ? （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 Page 63 ?北京市高級法院認(rèn)為 ?原告承擔(dān)舉證責(zé)任 Page 64 在醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟中， 患者一方應(yīng)當(dāng)首先證明其與醫(yī)療機構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系并發(fā)生醫(yī)療損害。 Page 69 全國人大法工委關(guān)于對法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定關(guān)系問題的意見 法工委復(fù)字〔 2023〕第 29號 2023年 9月 22日 ? 衛(wèi)生部： 你部 2023年 4月 18日（衛(wèi)政法函 [2023]75號）來函收悉。 在國家有關(guān)部門關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前，人民法院也可以委托各區(qū)、縣醫(yī)學(xué)會或北京醫(yī)學(xué)會組織進行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定 。 ?確立地位、完善內(nèi)容，增加異地鑒定、專家簽字、組長出庭或書面答疑等 Page 78 ?建立司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定專家?guī)? ?法定鑒定機構(gòu)作為組織者 ?醫(yī)療損害責(zé)任鑒定必須從該庫中抽取 ?按照《條例》的程序進行 Page 79 ?醫(yī)學(xué)會為主的 ? 司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定為輔 ? 法醫(yī)所承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)鑒定 ? 必須經(jīng)過審評符合條件 ? 授予司法臨床醫(yī)學(xué)鑒定資質(zhì) ? Page 80 ? 病歷鑒定的使用問題 Page 81 ?患者主張 醫(yī)院病歷不真實 ? 醫(yī)院非法行醫(yī) ?目的 不同意鑒定 Page 82 ?浙江省高院 ?當(dāng)事人對病歷資料及其他鑒定所需證據(jù)材料的真實性、完整性有異議的，應(yīng)當(dāng)明確提出異議內(nèi)容，并說明理由。 Page 88 ? 專家顧問組咨詢 法院可以成立一個專家顧問咨詢組，選定臨床專業(yè)、病案管理、行政管理、法醫(yī)等專家。 Page 92 北京 高級人民法院規(guī)定 1當(dāng)事人對病歷資料及其他進行醫(yī)療損害鑒定所需的材料的真實性、完整性有異議的，應(yīng)當(dāng)由人民法院先行組織雙方當(dāng)事人舉證、質(zhì)證。 醫(yī)療機構(gòu)要求患者一方協(xié)助進行尸檢，但因患者一方的原因未進行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機構(gòu)有無過錯的，患者一方應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。協(xié)商不一致的，賠償費用應(yīng)當(dāng)一次性支付；一次性支付確有困難的，可以分期支付，但應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的擔(dān)保。 Page 120 英美法對注意義務(wù)的一般解釋是一種 為了避免造成損害而合理注意的法定責(zé)任 Page 121 德國法院也持同樣的態(tài)度， 如果患者描述了癥狀，但醫(yī)師未作相應(yīng)檢查，或做檢查后未做相應(yīng)治療，則是非常嚴(yán)重的錯誤，可以認(rèn)定醫(yī)師過失的存在。 判斷醫(yī)生是否履行注意義務(wù)的基準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)以實踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)為依據(jù)。 Page 129 5 醫(yī)療進步的試驗。 Page 132 因第三人侵權(quán)導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的，由實施侵權(quán)行為的第三人承擔(dān)賠償責(zé)任。 Page 137 3關(guān)于“緊急避險”的規(guī)定 因緊急避險造成損害的，由引起險情發(fā)生的人承擔(dān)責(zé)任。 Page 140 ?合理的注意義務(wù) ?一、是對患者傷病的準(zhǔn)確診斷，如情況緊急，應(yīng)當(dāng)在采取控制患者傷病惡化的緊急措施后，再作進一步地診斷和治療。 Page 143 解決的問題 1 向 誰 說 明 2 說 明 什 么 3 說 明 形 式 Page 144 1 向誰告知？ Page 145 配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女 配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女 配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女和其他具有扶養(yǎng)、贍養(yǎng)關(guān)系的親屬。 Page 160 《醫(yī)師法》 第 12 1條 醫(yī)師診治病人時，應(yīng)向病人 或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)后 情形及可能之不良反應(yīng) 。需要實施 手術(shù) 、 特殊檢查 、 特殊治療 的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明 醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。___________________________________________________________________ (請患者或委托代理人注明 “我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明 ”字樣 ) 我 _______（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。 Page 182 Text 40%同意醫(yī)生搶救 60%不同意醫(yī)生搶救 大家看法我建議 — 現(xiàn)場 我的生命我做主 Page 183 判醫(yī)院賠一元錢 某法院法官建議 Page 184 后兩種情況沒有規(guī)定，怎么辦？ 患者清醒 患者不清醒 有家屬 患者清醒 患者不清醒 法律有規(guī)定 有規(guī)定 緊急情況，不同意搶救 家屬不同意搶救 Page 185 《侵權(quán)責(zé)任法》 第 56條 因搶救危急患者等緊急情況， 不能取得 患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 不宜向患者說明的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 Page 200 四 侵權(quán)責(zé)任法 部分條款解析 Page 201 隱私權(quán)問題 Page 202 ?第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。過度檢查具有以下的特征： ? (1)為診療疾病所采取的檢查手段超出疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點； ? (2)采用非 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 的診療手段。 Page 210 第六十四條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護。 Page 217 病歷問題 Page 218 病歷的作用： ?醫(yī)學(xué)作用： ?對診療行為真實記載 ?經(jīng)驗積累 ?提高醫(yī)生的診療技術(shù)水平 ?科研的依據(jù) ?促進醫(yī)學(xué)的發(fā) 展 Page 219 ?法律上的作用 證據(jù) ?證據(jù)具有三性： ?客觀性 ?合法性 ?和案件具有關(guān)聯(lián)性 Page 220 ?維權(quán)作用 ?證明 無錯 ?醫(yī)保報銷憑證 Page 221 ?病案管理 ?門診病歷 患者自行拿走 醫(yī)院沒有登記 指責(zé)醫(yī)院丟失 ?住院病歷 患者自己偷走 如：手術(shù)同意書 Page 222 ?病歷的封存問題 ?不能及時封存 ?麻醉記錄沒有封存 — 開庭時方提交 ?護理記錄、心電圖沒有封存 ?醫(yī)院自己封存 ?患者方簽字 不認(rèn)可 核對身份證 Page 223 病歷中存在的問題 修改、涂寫、重抄、代簽字 ? 醫(yī)生、護士記錄不一致 ? 醫(yī)囑與執(zhí)行不一致 ? 處方交費與用量不一致 ? 時間、日期不對 ? 會診、術(shù)前討論沒有簽字 Page 224 ? 記錄時間存在錯誤 ? 病歷記錄與實際情況不符 ? 病歷內(nèi)容不全 ? 非護理人員制作病歷 ?病歷中有相互矛盾的內(nèi)容 ?簽名問題 Page 225 使用電子打印病歷存在的問題 ? 病歷內(nèi)容相互拷貝 ? 病歷書寫簡單 ? 病歷未及時打印，病人要求封存病歷時，打印病歷找醫(yī)生簽字，病人存在質(zhì)疑。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 Page 232 ?急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘 。 Page 229 ?手術(shù)安全核查記錄 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對 病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄 ，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 Page 211 ?《侵權(quán)責(zé)任法》 ?第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。較為常用的金標(biāo)準(zhǔn)有活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、特殊檢查和影像診斷，以及長期隨訪的結(jié)果等； ? (3)費用超出與對疾病基本診療需求無關(guān)的過度消費。 Page 203 ?所謂隱私，是自然人不愿向外人披露的私人生活信息。 Page 193 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 “ 患者簽字 ” Page 194 法律發(fā)展的變化 尊重患者個人的意愿和權(quán)利 Page 195 患者知情同意權(quán)的度限制 影響公共利益 損害他人利益 不是自己真實意思表示 Page 196 下面我們再來看北京高院的規(guī)定 Page 197 38 有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)未盡到告知義務(wù)： （ 1）對患者施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意； （ 2）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯誤； （ 3）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在進行功能恢復(fù)鍛煉等方面出現(xiàn)錯誤； （ 4）對患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診療活動，未告知醫(yī)療風(fēng)險。 Page 187 醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人 不是醫(yī)生個人責(zé)任 ,法人替代責(zé)任 請會診、專家討論 作出決定 — 慎重減輕醫(yī)生個人壓力 Page 188 八 涉及知情同意的法律法