20xxaha-慢性腎病合并急性冠脈綜合征藥物治療科學(xué)聲明(完整版)
【正文】 不是急性冠脈綜合征；與無CKD的患者相比，終末期腎臟病患者更不容易出現(xiàn)ST段抬高（% VS %），更有可能以心力衰竭為表現(xiàn)（% VS %），住院死亡率也增加（% VS 23%）。隨著腎功能的降低，全因死亡、心血管事件和住院的年齡標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)逐步增加，與eGFR≥60mL/min/，eGFR 1529 mL/min/，eGFR15 mL/min/。2015AHA 慢性腎病合并急性冠脈綜合征藥物治療科學(xué)聲明心血管時(shí)間慢性腎臟?。–KD）患者容易出現(xiàn)急性冠脈綜合征（ACS），近期，美國國家心血管資料注冊系統(tǒng)—急性冠脈綜合征治療和干預(yù)結(jié)果網(wǎng)絡(luò)（NCDRACTION）的數(shù)據(jù)顯示，%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并CKD（肌酐清除率[CrCl]＜60mL/min/），%的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者合并CKD。因此，有學(xué)者建議將慢性腎臟病以“冠心病等危癥”看待。此外，心電圖的表現(xiàn)受慢性腎臟病嚴(yán)重程度的影響，隨著腎功能的逐漸惡化，STEMI越來越少，但NSTEMI和和左束支傳導(dǎo)阻滯則越來越多。三、如何根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量盡管腎臟病飲食改良（MDRD）方程廣泛用于慢性腎臟病的診斷和分期，但在估計(jì)腎功能調(diào)整藥物劑量時(shí)，CockcroftGault（CG）方程仍是最常用的方程。由于初始的隨機(jī)對照試驗(yàn)并未評估CKD患者接受溶栓治療的治療效果，故缺少這部分患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。而ACSIS研究對132例合并腎衰竭的STEMI患者分析顯示，24例患者接受了溶栓治療，35例患者接受直接PCI治療，73例患者未接受再灌注治療，盡管3組患者的7天死亡率無明顯差異，但溶栓治療30天的死亡率（8%）低于直接PCI（40%）和未灌注治療（30%）。盡管慢性腎臟病患者未參與大部分ACS中阿司匹林治療的隨機(jī)試驗(yàn)，但觀察性研究評估了腎功能不全患者阿司匹林治療的情況。在安全性方面，氯吡格雷的導(dǎo)致的出血多于安慰劑，但上述研究中基于腎功能并無明顯的相互作用。不論患者腎功能如何，普拉格雷的有效性高于氯吡格雷，替格瑞洛的安全性和有效性高于氯吡格雷，如果CKD患者的出血風(fēng)險(xiǎn)不是高危，可以考慮使用這些藥物。一項(xiàng)對接受PCI治療的ACS患者參與的注冊研究顯示，阿昔單對CrCl和大出血、死亡和心肌梗死的影響并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期指南推薦將普通肝素作為ACS抗凝的選擇之一。TIMI 11A試驗(yàn)的分析發(fā)現(xiàn)，CrCl是影響依諾肝素藥代動(dòng)力學(xué)和藥效參數(shù)的最大影響因素，CrCl40 mL/min組患者較CrCl≥40 mL/min患者更容易出現(xiàn)大出血事件。此外，指南認(rèn)為磺達(dá)肝癸鈉應(yīng)作為出血風(fēng)險(xiǎn)增加且選擇保守治療的UA/ NSTEMI患者的首選抗凝藥。阿替洛爾經(jīng)腎臟清除，CrCl35 mL/min的腎功能不全患者使用時(shí)須調(diào)整劑量，CrCl 15–35 mL/min患者調(diào)整劑量為50 mg每日一次；CrCl 15 mL/min患者調(diào)整劑量為25 mg，每日一次。與腎功能正常患者相比，腎功能不全患者（SCr mg/dL）初始使用ACE抑制劑2個(gè)月可使腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)減少55%75%。4 3. 醛固酮受體拮抗劑根據(jù)AHA/ACC指南的推薦，心梗后接受ACE抑制劑和β受體阻滯劑、射血分?jǐn)?shù)40%、合并糖尿病或心衰的患者可以使用螺內(nèi)酯或依普利酮等醛固酮受體拮抗劑（IA級）。4 4. 他汀類藥物大量文獻(xiàn)支持ACS患者使用他汀類藥物降低死亡或血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。但有關(guān)他汀使用劑量及其藥物副作用的相關(guān)研究仍然較少，這一問題非常重要，因?yàn)镃KD患者出現(xiàn)肌肉相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，盡管對CKD患者的隨機(jī)試驗(yàn)認(rèn)為中等劑量他汀一般不會(huì)出現(xiàn)肌肉相關(guān)副作用。盡管這部分患者出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)非常高，但CKD患者經(jīng)常很少甚至未納入有關(guān)ACS的隨機(jī)試驗(yàn)中。但對于CKD患者，特別是接受透析治療的患者，他汀類藥物的使用充滿爭議。但該試驗(yàn)排除了SCr mg/dL或血鉀 mmol/L的患者。長期透析治療患者使用ACE抑制和ARBs與高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，盡管部分研究未發(fā)現(xiàn)這種風(fēng)險(xiǎn)。總的來看，在沒有禁忌癥的情況下，來自隨機(jī)研究和觀察性研究的支持合并CKD的ACS患者常規(guī)使用β受體阻滯劑。3 4. 直接凝血酶抑制劑：比伐盧定比伐盧定是一種二價(jià)的直接凝血酶抑制劑。對GRTACE研究的一項(xiàng)分析也顯示，與普通肝素相比，低分子肝素與30天死亡率和住院大出血降低有關(guān)，但死亡率和住院大出血率的獲益在CrCl 30 mL/min患者中并不明顯。盡管對
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