20xxaha-慢性腎病合并急性冠脈綜合征藥物治療科學(xué)聲明(存儲版)
【正文】 /kg，皮下注射，每24小時(shí)一次。3 3. 凝血Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉是一種凝血Xa因子間接抑制劑。在該藥物的說明書中，比伐盧定的首次劑量不需要根據(jù)腎功能調(diào)整，但靜滴劑量需要減量，腎功能不全患者需要監(jiān)測抗凝狀態(tài)。人們對使用ACE抑制劑和ARBs最常見的顧慮為腎功能惡化和高鉀血癥。然而，也有研究顯示，對于左室射血分?jǐn)?shù)下降的ACS患者，合并腎功能不全的患者使用ACE抑制或ARBs的獲益更多。此外，在對EPHESUS試驗(yàn)中ACS患者的事后分析發(fā)現(xiàn)，依普利酮組患者的eGFR安慰劑組明顯下降，這種作用在第1個(gè)月就出現(xiàn)，并且維持到24個(gè)月的隨訪期。對CURE研究中CrCl ≤75 mL/min患者的亞組分析顯示，普伐他汀可使心梗患者的冠心病死亡或癥狀性非致命性心梗的風(fēng)險(xiǎn)降低28%。這就需要臨床醫(yī)生仔細(xì)評估患者的腎功能，使用有效的方程進(jìn)行藥物的劑量調(diào)整，避免使用CKD4期或5期患者禁忌使用的藥物，避免或限制使用尚未在CKD患者中正式研究的新興藥物。在對CKD患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，早期的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)他汀類藥物對CKD患者（大部分接受透析治療）無獲益，但近期的SHARP試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀聯(lián)合依折麥布可降低CKD患者主要?jiǎng)用}粥樣硬化性事件的風(fēng)險(xiǎn)。自從RALES試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)表以來，人們對醛固酮受體拮抗劑增加致命性高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)越來越關(guān)注。盡管如此，不應(yīng)忽略這類藥物可預(yù)防心室擴(kuò)大，并且可降低心功能受損患者的死亡率。對于不耐受ACE抑制劑的患者，可使用血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）替代。比伐盧定的清除包括蛋白質(zhì)水解和腎臟清除。ACS患者使用依諾肝素需要根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整，這也是臨床實(shí)踐中需要應(yīng)對的挑戰(zhàn)。近期的指南推薦，依諾肝素可以作為UA/NSTEMI患者侵入治療（I級推薦）或保守治療（I級推薦）的抗凝選擇，而在STEMI患者中，依諾肝素可以作為溶栓治療的輔助抗凝選擇（I級推薦）。EARLY ACS試驗(yàn)的亞組分析比較了早期使用和延遲使用依替巴肽對合并CKD的非ST段抬高型ACS患者的影響，CrCl≥50 mL/min組患者使用劑量為2 μg/kg/min，CrCl50 mL/min組患者使用劑量為1 μg/kg/min，研究發(fā)現(xiàn)，在CrCl 50 mL/min患者中，早期使用并不能降低96小時(shí)或30天缺血復(fù)合終點(diǎn)；而在CrCl 50 mL/ min中，早期使用明顯增加非冠脈旁路移植相關(guān)的大出血和GUSTO中重度出血風(fēng)險(xiǎn)。依替巴肽和替羅非班的使用取決于腎臟清除率，替羅非班在CrCl ≤60 mL/min時(shí)需要調(diào)整使用劑量，依替巴肽則為CrCl50 mL/min，但禁止用于接受透析治療的患者。在隨機(jī)比較替格瑞洛和氯吡格雷的PLATO研究中，與氯吡格雷相比，替格瑞洛組中 CrCl ≥60 mL/min 和CrCl60 mL/min 患者主要復(fù)合終點(diǎn)的危害比（HR）；?？偟膩砜?，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)認(rèn)為，阿司匹林在合并慢性腎臟病的ACS患者中安全有效，可以降低這部分患者死亡和血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。然而。在一項(xiàng)評估基線SCr對352例STEMI患者溶栓治療預(yù)后影響的研究中，基線SCr與溶栓治療后TIMI血流分級和大出血無關(guān)，但腎功能不全患者的死亡率明顯增加。過去數(shù)10年來，在抗栓藥物的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，通過評估腎功能進(jìn)行藥物劑量調(diào)整時(shí)，CG方程一直是較好的方法，直到進(jìn)一步數(shù)據(jù)驗(yàn)證了MDRD方程可用于心血管藥物的劑量調(diào)整。指南與其它專家協(xié)作組建議，在鑒別終末期腎臟病患者是否出現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)，觀察肌鈣蛋白的動態(tài)改變非常重要。USRDS研究和NRMI研究的合作項(xiàng)目中，研究者納入了大量合并CKD的心?；颊撸?390例透析患者、29319例終末期腎臟?。ㄑ◆?mg/dL）患者和274777例非CKD患者。一、慢性腎臟病分期和背景慢性腎臟病是心血管發(fā)病率和死亡率以及全因死亡率的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因素。因此，美國心臟協(xié)會（AHA）就上述問題作出了科學(xué)聲明，旨在為合并CKD的急性冠脈綜合征患者提供循證藥物治療的推薦。首先，急性冠脈綜合征患者的胸痛率與慢性腎臟病分期呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，隨著eGFR的的降低，胸痛的頻率則逐級遞減。盡管慢性腎臟病患者會出現(xiàn)肌鈣蛋白的長期升高，但CKD患者出現(xiàn)癥狀或心電圖可疑心肌缺血改變時(shí)，美國臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)協(xié)會的臨床指南仍推薦肌鈣蛋白用于心肌梗死的診斷。此外，二者在推薦需要調(diào)整藥物劑量的患者比例方面存在明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，隨著腎功能的逐漸惡化，死亡率逐步上升，顱內(nèi)出血
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