【正文】 宜城市建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督站 制腳手架基礎(chǔ)驗收記錄 表A825工程名稱特向貴站提出安全條件驗收申請，時間擬定于 年 月 日。(基礎(chǔ)、主體、裝修)建筑施工安全資料核查表 項目經(jīng)理： 施工單位： 年 月 日 建設(shè)工程項目安全監(jiān)督檢查用表（基礎(chǔ)施工階段現(xiàn)場防護）工程名稱湖北楚銳重型機械有限公司綜合樓登記編號施工單位宜城市第四建筑有限公司監(jiān)理單位襄陽森燁項目管理有限公司建設(shè)單位湖北楚銳重型機械有限公司監(jiān)督檢查人員魏幫華檢查時間序號檢查類別檢查內(nèi)容施工單位自查情況監(jiān)理單位檢查情況監(jiān)督檢查1基礎(chǔ)工程專項方案編制及審批2專項方案實施及驗收3基坑周邊防護（臨邊）4基坑內(nèi)降水措施和基坑邊界周圍地面排水5是否有防止臨近建筑和管線沉降措施6積土、料具堆放距槽邊距離是否符合規(guī)定7是否有機械設(shè)備施工與槽邊距離不符合要求且未采取措施的現(xiàn)象8人員上下通道9其 它10施工用電專項方案編制及審批11專項方案實施及驗收12是否形成TN—S系統(tǒng)13是否采用三級配電二級漏電保護系統(tǒng)14配電線路是否符合規(guī)范要求15配電箱和開關(guān)箱是否按規(guī)范設(shè)置16施工機具臨時用電17潮濕環(huán)境及低壓用電保護18其 它19模板工程專項方案編制及審批20專項方案實施及驗收21鋼管、扣件產(chǎn)品合格證22扣件扭轉(zhuǎn)力矩檢查情況23其 它24三寶四口及臨邊防護安全帽、安全帶的正確使用25臨邊防護26預(yù)留洞口防護27通道口防護棚28木工加工區(qū)、鋼筋作業(yè)區(qū)防護棚29距在建建筑物周邊較近達不到安全距離的設(shè)施是否采取有效防護措施30其 它31起重機械設(shè)備（塔吊）專項方案的編制和審批32塔吊基礎(chǔ)驗收及驗收記錄、專項方案的實施、安裝單位及人員資質(zhì)資格33建筑起重機械司機、建筑起重信號司索工持證上崗34起重機械是否取得設(shè)備備案和使用登記標志、并懸掛在設(shè)備醒目位置35塔吊自由高度36設(shè)備限位保險裝置是否齊全有效37多塔作業(yè)的是否有防碰撞措施38防護設(shè)施39其 它40施工機具是否使用國家明令禁止或者淘汰的施工機具41安全防護保險裝置是否靈敏有效42機械操作區(qū)是否搭設(shè)防護棚43泵送機械的安裝：固定式是否牢固可靠、移動式是否平坦堅實44電焊機是否設(shè)置二次空載降壓保護器或二次側(cè)漏電保護器，一、二次線長度是否符合規(guī)定45各類氣瓶安放位置是否符合規(guī)定46安裝后是否驗收合格，并建立安裝驗收檔案47其 它48文明施工現(xiàn)場是否實行封閉施工，五牌一圖是否齊全49臨建設(shè)施是否符合相關(guān)規(guī)定50材料堆放是否符合規(guī)范51施工道路、場地是否采取硬化措施52現(xiàn)場是否合理配置消防器材53審查施工單位購買安全防護用具（品）、周轉(zhuǎn)材料等產(chǎn)品的質(zhì)量證明文件、檢查實物質(zhì)量54其 它55處理意見現(xiàn)場存在隱患，施工單位整改后監(jiān)理單位復(fù)查 □現(xiàn)場存在較大隱患，下發(fā)整改通知 □現(xiàn)場存在嚴重隱患，下發(fā)停工通知 □建設(shè)單位簽字： 監(jiān)理單位簽字：施工單位簽字： 年 月 日 注：該表主要用于基礎(chǔ)施工過程中的現(xiàn)場檢查；在施工單位自查和監(jiān)理單位檢查欄中，只填寫檢查情況。特向貴站提出安全條件驗收申請，時間擬定于 年 月 日。監(jiān)督檢查的重點在于監(jiān)督施工單位及監(jiān)理單位按規(guī)定進行檢查的證據(jù)擴記錄，并實地隨機抽查。 宜城市建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督站 制起重機械基礎(chǔ)驗收表表A822 工程名稱安 全 員施工單位負 責(zé) 人檢查（測）項目檢查（測）結(jié)果驗收結(jié)論基礎(chǔ)設(shè)計方案路基允許承載 KN/mm2鋼筋、預(yù)埋件隱蔽驗收記錄基礎(chǔ)平臺平整度基礎(chǔ)平臺尺寸暗溝、防空洞、坑（有、無）排水溝（有、無）高壓線（有、無）各原材料檢驗報告混凝土強度驗收結(jié)論： 年 月 日安裝單位意見： 負責(zé)人： 年 月 日施工單位意見： 安全員： 年 月 日監(jiān)理單位意見： 監(jiān)理工程師：