【正文】 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所面積 m2經(jīng)營場所使用方式□自有 □租賃□ 其他倉庫地址 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫面積 m2倉 庫使用方式□自有 □租賃 □ 其他 主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展，是否有實體門店：□是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店或網(wǎng)站申請截圖；2．中央廚房：□有，□無；3．用餐配送單位：□是，□否；4．利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制附申報資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》補證申請書。3．提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。2. 原相關(guān)食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)申請受理通知書。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制附申報資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書。4．提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。住所應當與營業(yè)執(zhí)照或登記注冊證上標注的住所一致。2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件。10. 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。申請副本數(shù)（份） 份有效期（年）經(jīng)濟性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè) □外資企業(yè) □港澳臺資企業(yè) □個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □機關(guān)企事業(yè)單位 □其他職工人數(shù) 人應體檢人數(shù) 人郵政編碼Email申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。2．委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號工種職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號健康證發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。2．中央廚房：□有，□無。4. 食品經(jīng)營場所具體方位圖，以及與食品經(jīng)營相適應的主要設(shè)備設(shè)施布局、流程圖等文件?？赏瑫r申請多種經(jīng)營項目，根據(jù)主要經(jīng)營項目選擇主體業(yè)態(tài)，主體業(yè)態(tài)只能選擇一種。6．在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。3. 與撤銷相關(guān)的證明材料。食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)撤回申請表經(jīng)營者名稱申請日期撤回業(yè)務(wù)受理號聯(lián)系電話申請退回原因62 食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)撤回審核意見表經(jīng)營者名 稱撤回業(yè)務(wù)受 理 號業(yè)務(wù)退回原 因受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日備　注　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　71　《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書申請人：申請日期： 年 月 日敬 告1．申請人應當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務(wù)。2．申請人應當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。5．填寫申請書應當字跡工整，使用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。《食品經(jīng)營許可證》補證申請表經(jīng)營者名稱許可證編號聯(lián)系電話補證類型□正本 □副本副本補證數(shù)量申請補證原因□《食品經(jīng)營許可證》遺失；□《食品經(jīng)營許可證》損壞。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復印件粘貼處備注　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　41 《食品經(jīng)營許可證》補證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告　　　　　　 1．申請人應當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務(wù)。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構(gòu)：□是，□否。3. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。 領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復印件粘貼處備注NO：　　　　　　31 《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告申請人應當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務(wù)。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。4．利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。2．中央廚房：□有，□無。4. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。4．提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。同時，本單位將嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》的規(guī)定。申請副本數(shù)（份） 份有效期（年）經(jīng)濟性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè) □外資企業(yè) □港澳臺資企業(yè) □個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □機關(guān)企事業(yè)單位 □其他職工人數(shù) 人應體檢人數(shù) 人郵政編碼Email申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。10. 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應當提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件。2. 社會信用代碼（身份證號碼），有社會信用代碼的申請人，參照登記管理部門發(fā)放的登記證書填寫社會信用代碼；無社會信用代碼的申請人，填寫組織機構(gòu)代碼；個體工商戶填寫身份證件號碼。食品經(jīng)營許可申請類文書1．新設(shè)申請11《食品經(jīng)營許可證》申請書法定代表人（負責人）情況登記表食品安全管理人員情況登記表從業(yè)人員情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備登記表12《食品經(jīng)營許可證》申請審核意見表13《食品經(jīng)營許可證》發(fā)放情況登記表2．變更申請21《食品經(jīng)營許可證》變更申請書法定代表人（負責人）變更情況登記表食品安全管理人員變更情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表22《食品經(jīng)營許可證》變更審核意見表23《食品經(jīng)營許可證》發(fā)放情況登記表3．延續(xù)申請31《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書法定代表人（負責人）情況登記表食品安全管理人員情況登記表從業(yè)人員情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備登記表32《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)審核意見表33《食品經(jīng)營許可證》發(fā)放情況登記表4．補證申請41《食品經(jīng)營許可證》補證申請書42《食品經(jīng)營許可證》補證審核意見表43《食品經(jīng)營許可證》發(fā)放情況登記表5．注銷申請51《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書52《食品經(jīng)營許可證》注銷審核意見表6．撤回申請61食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)撤回申請書62食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)撤回審核意見表7．撤銷申請71《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書72《食品經(jīng)營許可證》撤銷審核意見表8．換證申請81《食品經(jīng)營許可證》申請書法定代表人（負責人）情況登記表食品安全管理人員情況登記表從業(yè)人員情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備登記表82《食品經(jīng)營許可證》申請審核意見表83《食品經(jīng)營許可證》發(fā)放情況登記表9．委托書　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　11　《食品經(jīng)營許可證》申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告　　　　　　 1．申請人應當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應承擔的義務(wù)。企業(yè)、個體工商戶、農(nóng)民專業(yè)合作社與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致；機關(guān)、事業(yè)單位與機關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標注的名稱一致；社會團體、民辦非企業(yè)單位與社會團體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標注的一致。附申報資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》申請書。9. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應提供具有資質(zhì)的食品安全第三方檢測機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告。經(jīng)營業(yè)態(tài)食 品銷售者□商場超市 □便利店 □食雜店 □食品貿(mào)易商 □其他 餐 飲服務(wù)者□特大型餐飲（經(jīng)營面積≥3000m2）□大型餐飲（500 m2≤經(jīng)營面積＜3000m2）□中型餐飲（150 m2≤經(jīng)營面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營面積＜150m2） 單 位食 堂□學校食堂 □托幼機構(gòu)食堂 □養(yǎng)老機構(gòu)食堂 □職工食堂□工地食堂 □其他 經(jīng)營項目1. □預包裝食品銷售□預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□預包裝食品（含酒類）銷售□預包裝食品（不含酒類）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售