【正文】 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積 m2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用方式□自有 □租賃□ 其他倉庫地址 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉庫面積 m2倉 庫使用方式□自有 □租賃 □ 其他 主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展，是否有實(shí)體門店：□是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店或網(wǎng)站申請(qǐng)截圖；2．中央廚房：□有，□無；3．用餐配送單位：□是，□否；4．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制附申報(bào)資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書。3．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。2. 原相關(guān)食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)申請(qǐng)受理通知書。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制附申報(bào)資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷申請(qǐng)書。4．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。住所應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或登記注冊(cè)證上標(biāo)注的住所一致。2. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件。10. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。申請(qǐng)副本數(shù)（份） 份有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè) □外資企業(yè) □港澳臺(tái)資企業(yè) □個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 □其他職工人數(shù) 人應(yīng)體檢人數(shù) 人郵政編碼Email申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。2．委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)工種職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)健康證發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。2．中央廚房：□有，□無。4. 食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所具體方位圖，以及與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、流程圖等文件?？赏瑫r(shí)申請(qǐng)多種經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，根據(jù)主要經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目選擇主體業(yè)態(tài)，主體業(yè)態(tài)只能選擇一種。6．在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。3. 與撤銷相關(guān)的證明材料。食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)撤回申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱申請(qǐng)日期撤回業(yè)務(wù)受理號(hào)聯(lián)系電話申請(qǐng)退回原因62 食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)撤回審核意見表經(jīng)營(yíng)者名 稱撤回業(yè)務(wù)受 理 號(hào)業(yè)務(wù)退回原 因受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日備　注　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　71　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷申請(qǐng)書申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。5．填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱許可證編號(hào)聯(lián)系電話補(bǔ)證類型□正本 □副本副本補(bǔ)證數(shù)量申請(qǐng)補(bǔ)證原因□《食品經(jīng)營(yíng)許可證》遺失；□《食品經(jīng)營(yíng)許可證》損壞。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　41 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告　　　　　　 1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。3. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。 領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注NO：　　　　　　31 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書申請(qǐng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。4．利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。2．中央廚房：□有，□無。4. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。4．提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》的規(guī)定。申請(qǐng)副本數(shù)（份） 份有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□內(nèi)資企業(yè) □外資企業(yè) □港澳臺(tái)資企業(yè) □個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 □其他職工人數(shù) 人應(yīng)體檢人數(shù) 人郵政編碼Email申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。10. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。2. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼），有社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，參照登記管理部門發(fā)放的登記證書填寫社會(huì)信用代碼；無社會(huì)信用代碼的申請(qǐng)人，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體工商戶填寫身份證件號(hào)碼。食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)類文書1．新設(shè)申請(qǐng)11《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表食品安全管理人員情況登記表從業(yè)人員情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備登記表12《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見表13《食品經(jīng)營(yíng)許可證》發(fā)放情況登記表2．變更申請(qǐng)21《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表食品安全管理人員變更情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表22《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更審核意見表23《食品經(jīng)營(yíng)許可證》發(fā)放情況登記表3．延續(xù)申請(qǐng)31《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表食品安全管理人員情況登記表從業(yè)人員情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備登記表32《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)審核意見表33《食品經(jīng)營(yíng)許可證》發(fā)放情況登記表4．補(bǔ)證申請(qǐng)41《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書42《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證審核意見表43《食品經(jīng)營(yíng)許可證》發(fā)放情況登記表5．注銷申請(qǐng)51《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷申請(qǐng)書52《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷審核意見表6．撤回申請(qǐng)61食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)撤回申請(qǐng)書62食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)撤回審核意見表7．撤銷申請(qǐng)71《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷申請(qǐng)書72《食品經(jīng)營(yíng)許可證》撤銷審核意見表8．換證申請(qǐng)81《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表食品安全管理人員情況登記表從業(yè)人員情況登記表食品安全設(shè)施設(shè)備登記表82《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見表83《食品經(jīng)營(yíng)許可證》發(fā)放情況登記表9．委托書　　　　　　　　　　　　　　　　NO：　　　　　　11　《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告　　　　　　 1．申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。企業(yè)、個(gè)體工商戶、農(nóng)民專業(yè)合作社與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位與機(jī)關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標(biāo)注的名稱一致；社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位與社會(huì)團(tuán)體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標(biāo)注的一致。附申報(bào)資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書。9. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)食 品銷售者□商場(chǎng)超市 □便利店 □食雜店 □食品貿(mào)易商 □其他 餐 飲服務(wù)者□特大型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積≥3000m2）□大型餐飲（500 m2≤經(jīng)營(yíng)面積＜3000m2）□中型餐飲（150 m2≤經(jīng)營(yíng)面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營(yíng)面積＜150m2） 單 位食 堂□學(xué)校食堂 □托幼機(jī)構(gòu)食堂 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 □職工食堂□工地食堂 □其他 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售