重癥病人的營養(yǎng)管理doc(完整版)
【正文】 。營養(yǎng)管理是通過營養(yǎng)支持，保障病人細胞和器官功能，使其免疫力增加，創(chuàng)傷愈合，并發(fā)癥（多器官功能障礙綜合征）和死亡率下降，并減少住院天數(shù)和降低費用。 （一）正常人體能量的保有量 以70kg體重為例，人體總能量的保有量為732200kI（175 000kcal），其中脂肪623 416kJ（149 000kcal）、蛋白100 416kJ（24 000kcal）、糖類4 184kJ（1000kcal）。即動員脂肪和蛋白分解，分解代謝激素（catabolic hormone）分泌亢進，其中包括兒茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。氮排出由正常的6～8g/d，增加到20～40g/d。若病程短（1周以內(nèi)），營養(yǎng)情況好，對人體基本沒有影響；若病程長，營養(yǎng)不良，即進入分解代謝產(chǎn)生的備種影響，即免疫功能抑制、院內(nèi)感染增加、組織修復(fù)能力下降、活動能力減退，導(dǎo)致人工呼吸機脫機困難和長期臥床者并發(fā)癥增加（血栓性靜脈炎和肺栓塞）。腸內(nèi)營養(yǎng)可并發(fā)腹瀉，故宜用糞便量少的營養(yǎng)劑。在腸要素營養(yǎng)中，Elental（由日本味之株式會社報道）已廣泛應(yīng)用于各類重癥疾病，如放射治療、化學(xué)治療、大面積燒傷、感染以及感染性腸道疾病。n3脂肪酸亦可增加免疫反應(yīng)， n3脂肪酸加精氨酸可減少感染。在臨床對照研究中發(fā)現(xiàn)，接受GH者比對照組體重下降少、氮丟失少，GH使蛋白合成增加，肌肉力量亦比對照組下降更少，有利于呼吸機撤機和恢復(fù)正?；顒?，縮短康復(fù)時間。 表皮生長因子在局部皮膚損傷處使用，可加快傷口愈合，減少全身反應(yīng)。 靜脈營養(yǎng) 又稱腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）。 二、重癥創(chuàng)傷病人能量管理的實施 （一）必需能量 基礎(chǔ)能量代謝（BEE） 按Harris－Benedict公式討算： 男性：BEE＝+（體重）+（5身長）（年齡） 女性：BEE＝+（體重）+（身長）（年齡） 式中BEE的單位為kcal/d，應(yīng)換算為許用單位，1kcal＝；身長的單位為cm，體重的單位為kg。每輸入血液400ml氮排出增加11g；輸入白蛋白50g，排出 8g 氮。到第5天以后，氨基酸利用增加，所以在5d內(nèi)可不考慮使用。 （二）能量源的組成 葡萄糖 占能量源的50%，過多糖可產(chǎn)生脂肪肝和肝功能障礙，并可使肺排出二氧化碳較多而負荷增加。 脂肪 因其能使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減低，應(yīng)注意栓塞的發(fā)生，為此脂肪僅占能量的20%～30%，也可到40%。應(yīng)用后少數(shù)病人可有腹瀉（再灌注綜合征）。 維生素應(yīng)達到必要量以上，還應(yīng)補充微量元素鐵、鋅等。過大劑量可使二氧化碳的產(chǎn)生增加，并導(dǎo)致脂肪肝。常用長鏈脂肪酸，因利用率低，并可促進激素介質(zhì)（可誘發(fā)多器官功能障礙綜合征）的分泌，所以可改用10%脂肪乳劑100～200ml，每周2～3次，但不能作為主要能量來源。肝功能障礙者以供給營養(yǎng)加腸內(nèi)營養(yǎng)，用糖占能量的50%，加支鏈氨基酸為主，腸內(nèi)營養(yǎng)使用谷氨酰胺。 能量組成，50%為葡萄糖，脂肪占非蛋白能量的20%～39%，中鏈脂肪酸：長鏈脂肪酸為1：1，非蛋白能量與氮比值為100左右，以氨基酸為主，其中也可用30%6～36%的支鏈氨基酸。若血尿素氮升高，以400為宜，一般人仍用200。一般先采用靜脈營養(yǎng)，一旦條件允許加用腸內(nèi)營養(yǎng)，但腹腔內(nèi)感染者除外，消化道瘺和消化道出血者慎用。初期高血糖，晚期重癥出現(xiàn)低血糖。 四、重癥感染的營養(yǎng)管理 每天必需熱量為BEE～＝40～50（kcal/kg）。近來已試用直接輸入酮體，效果更好。為改變糖對
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