【正文】 導(dǎo)導(dǎo)管上唯一的定位標(biāo)志處。導(dǎo)絲上的結(jié)節(jié)可提示導(dǎo)絲插入的深度。用針從正中線向后向下穿刺，同時回抽注射器針?biāo)?。最終導(dǎo)管應(yīng)放在甲狀軟骨與第一氣管環(huán)或第一與第二氣管環(huán)之間。2. 有甲狀腺腫大或觸摸不到環(huán)狀軟骨的患者3. 造口部位皮膚感染的患者。8. 選合適刻度固定好插管位置，吸出氣道內(nèi)分泌物。3. 若選用清醒插管，可經(jīng)環(huán)甲膜向氣管內(nèi)注入1％地卡因1~2ml，并用噴霧器向咽喉部噴1％地卡因進(jìn)行表面麻醉，也可用2％~4％利多卡因代替。三 術(shù)前準(zhǔn)備 1. 口咽通氣道，喉罩簡易呼吸器，氧氣，負(fù)壓吸引設(shè)備，吸痰管，開口器，噴霧器，橡膠手套。 不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)容物或出血，有誤吸危險者。2. 咽喉部膿腫，血腫，喉水腫，急性咽喉炎。6. 可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)師及家屬交代清楚，對插管的必要性和危險性取得理解和一致認(rèn)識。若用彎喉鏡片，將鏡片前端送至?xí)捄蜕喔唤绺俊?. 插管后要認(rèn)真檢查導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，注意病情變化，應(yīng)及時吸除導(dǎo)管內(nèi)的痰液。5. 松開固定氣管導(dǎo)管的膠布。如果遇到甲狀腺應(yīng)將其峽部向下推開。如果看見或感覺到針動，將針退回，讓助手將導(dǎo)管往外拔。調(diào)整引導(dǎo)管是期末段位于導(dǎo)絲近端的標(biāo)志處。15. 將氣管瘺口擴(kuò)張至所需的找瘺管大?。?4Fr、28Fr、32Fr及36Fr內(nèi)徑分別為6mm、7mm、8mm和9mm）。支氣管鏡可以用于檢查造瘺管位置并幫助吸痰。第三節(jié) 環(huán)甲膜切開術(shù)一、 適應(yīng)證1. 急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞患者，嚴(yán)重呼吸困難，來不及行氣管切開時。4. 以左手固定穿刺部位皮膚，右手持18號穿刺針垂直刺入，注意勿用力過猛，落空感覺出現(xiàn)表示針尖已進(jìn)入喉腔。第四節(jié) 氣管切開術(shù)一、適應(yīng)證預(yù)期或需要較長時間機(jī)械通氣治療時。切開部位有腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等。先沿正中線切開頸淺筋膜，分離舌骨下肌群，將甲狀腺峽部向上推開，暴露氣管。嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行，術(shù)中注意認(rèn)清解剖標(biāo)志，防止損傷周圍重要血管和神經(jīng)。二、 臨床癥狀病人被食物或異物卡喉后，將會用一手放到喉部，此即Heimlich征象。(二) 應(yīng)用于嬰幼兒患兒平臥，面向上，躺在堅硬的地面或床板上，搶救者跪下或立在一側(cè)，或者患兒取坐位，并使患兒騎坐在搶救者的兩大腿上，背朝搶救者，用雙手的中指和食指，放在患兒胸廓下和臍上的部位，快速向上加壓壓迫，但要很輕柔，重復(fù)至異物排出。(二) 下列情況者，進(jìn)食時應(yīng)格外注意1. 有假牙者。氧分壓在60mmHg(8Kpa)以下需給氧。缺氧伴CO2儲留者,流量1~2L/min；無CO2儲留者，流量2~4L/min；急性肺水腫4~6L/min。放置時置于陰涼處，切勿靠近火源或電源，至少要距離火爐5m，距離暖氣1m。7. 氧濃度的計算方法：（21+流量*4）％。五、 操作程序1. 評估1) 評估有無使用簡易呼吸器的指證和適應(yīng)證，如急性呼吸衰竭時出現(xiàn)呼吸停止或呼吸微弱，經(jīng)積極治療后無改善，肺通氣量明顯不足者、慢性重癥呼吸衰竭，經(jīng)各種治療無改善或有肺性腦病者及呼吸機(jī)使用前或停用呼吸機(jī)時。6. 使用時注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。六、 注意事項1. 使用簡易呼吸器容易發(fā)生的問題是由于活瓣漏氣，使病人得不到有效通氣，所以要定時檢查、測試、維修和保養(yǎng)。輔助呼吸肌的動用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢時。3. 無力排痰?；颊卟∏楦纳?4小時后，若還需要較長時間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。六、 NPPV的并發(fā)癥面罩長時間壓迫致面部皮膚壞死，鼻腔粘膜充血、潰瘍氣體誤咽致胃膨脹眼部刺激與有創(chuàng)通氣相比，糾正呼吸衰竭的過程較慢，發(fā)揮作用的時間較長。6. 心臟大手術(shù)后，尤其是接收體外循環(huán)的患者。4. 大咯血?dú)獾牢赐〞城?。四、操作方?. 呼吸機(jī)模式選擇。7) PEEP的設(shè)定。3) 低PEEP或CPAP水平報警：臨床意義是PEEP或CPAP的壓力在所要求的水平。FiO2越高，肺損傷越重。(四) 操作方法1. 病人取仰臥位。4. 穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺方法：常用穿刺點(diǎn)為頸部中段處。正確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺點(diǎn)的方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。對凝血機(jī)制障礙、肺氣腫及劇烈咳嗽患者，不宜行頸靜脈穿刺。穿刺側(cè)的肩部略上提、外展、使上臂三角肌膨出部變平，以利穿刺。當(dāng)刺入3~4cm后有穿透感，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)有第二次減壓穿透感時抽動活塞，如有靜脈血流如注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。更換接頭、注射器和插管時，均應(yīng)在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓膠管與玻璃接頭連接處應(yīng)緊密或用線扎緊，以免漏氣。2. 常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手食指。3. 抽血或注射完畢，立即用無菌紗布壓迫穿刺處數(shù)分鐘，以免引起局部出血或血腫。5. 可利用其靜脈通道進(jìn)行輸液。一般認(rèn)為上腔靜脈壓較下腔靜脈壓更精確，因腹內(nèi)壓增高使下腔靜脈壓不夠可靠。3. 測壓管留置時間一般不超過5天，時間過長容易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，古留置3天以上時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。2. 心臟驟停的床邊急救。穿刺點(diǎn)消毒。3. 萬一誤傷動脈，應(yīng)立即拔針，并壓迫止血。10. 手術(shù)室需配備高質(zhì)量的心電監(jiān)護(hù)儀、急救配備有藥品及急救設(shè)備（臨時起搏器、除顫器及氧氣等），還需要備有起搏分析測試系統(tǒng)。三、 操作方法1. 電除顫的操作步驟是：首先通過心電圖監(jiān)測確認(rèn)存在室顫。四、 并發(fā)癥及防治一、 皮膚灼傷可見局部紅斑，尤其是操作時按壓不緊、導(dǎo)電糊不足時尤為明顯。五、 急性肺水腫常在電擊后1~3小時內(nèi)發(fā)生，可能是經(jīng)電擊后雖恢復(fù)了竇性心律，但左心房、室功能不全所致。三、 操作方法1. 選擇動脈。4. 抽出針芯，如有血噴出，可順勢推進(jìn)套管，血外流通暢表示穿刺置管成功。4. 直接測壓和間接測壓的比較。3. 劍突下穿刺點(diǎn)。術(shù)者應(yīng)再一次檢查心界，確定穿刺點(diǎn)后，常規(guī)局部消毒鋪巾。一般進(jìn)針深度為3~5cm（左胸前穿刺點(diǎn)）或4~7cm（劍突下穿刺點(diǎn)），但具體應(yīng)視積液多少和心濁音界大小而定。如需注入藥物，可與抽液后緩慢注入。3. 急性膿胸。四、 注意事項1. 如系大量積血（或積膿），初做引流時應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防病人忽然虛脫或休克，必要時間斷放液。2. 皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，常規(guī)局麻直至胸膜層。腹腔內(nèi)注入藥物。3. 選擇左下腹臍與髂前上棘連線中1/3與外1/3相交處為穿刺點(diǎn)。2. 一次大量放腹水，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂及大量蛋白質(zhì)丟失而誘發(fā)肝昏迷，故肝硬化腹水患者需注意控制放液量及速度。引流血性腦脊液，炎性分泌物或造影劑等。此時立即接上測壓管，測試并記錄腦脊液的靜水壓，此為初壓。胃、十二指腸穿孔。三、術(shù)前準(zhǔn)備對病人進(jìn)行插管時配合動作的訓(xùn)練，以保證插管順利時進(jìn)行。將胃管中、下段涂以液體石蠟，并將其盤為數(shù)圈，術(shù)者以左手隔無菌紗布持之，右手鑷子夾胃管前端通過鼻孔緩緩插入。術(shù)畢拔胃管。其目的是為了清除胃內(nèi)未被吸收的毒物或清潔胃腔，為胃部手術(shù)、檢查作準(zhǔn)備。d) 不存在有禁忌證的患者。c) 隨即去壓舌板或竹筷子（均用紗布包裹）刺激患者咽喉壁，即可引起反射性嘔吐，吐出洗胃液或胃內(nèi)容物。有人主張在即使服毒超過6小時也要用此法。包括準(zhǔn)備好胃管、鑷子、石蠟油、紗布、彎盤、棉簽、壓舌板、開口器、1％麻黃堿滴鼻液、聽診器，量杯內(nèi)盛有洗胃液。4. 在插入胃管過程中如遇病人距離嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺，應(yīng)立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免誤入氣管。常用的洗胃液洗胃液的溫度一般為35~38176。砷（砒霜）中毒也可用碳酸氫鈉溶液洗胃。4. 要注意每次灌入量與吸出量的基本平衡。再將三腔管向外牽引，感覺到有中等彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部，做持續(xù)牽引，以達(dá)到充分牽引的目的。2. 病人應(yīng)側(cè)臥位，或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于分泌物吐出，防止吸入性肺炎。注入抗生素治療膀胱疾病。將污染棉球及手套放入彎盤內(nèi)移至床尾。3. 同女病人導(dǎo)尿，男病人取仰臥位，兩腿平放略分開，露出陰部。如果導(dǎo)尿失敗，可改用金屬導(dǎo)尿管。38。4. 插管時應(yīng)慢慢送入，不可用力過猛，特別是遇到阻力時。5. 將導(dǎo)尿包放于病人兩膝之上，打開導(dǎo)尿包，倒消毒液如小藥杯內(nèi)，戴手套、鋪巾。6. 用液體石蠟潤滑導(dǎo)尿管前端，以左手分開并固定小陰唇，右手持血管鉗夾消毒棉球在消毒尿道口一次，然后夾持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道6~8cm，見尿后再插入1cm左右，將尿引入治療碗內(nèi)。三、術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備器械與藥物：無菌導(dǎo)尿包（內(nèi)有導(dǎo)尿管、洞巾、小藥杯、腕、棉球、紗布、鑷子、血管鉗等）彎盤，無菌液體石蠟或花生油，肥皂水，2％紅汞，％％氯己定，無菌手套，治療盤，膠布，無菌試管，酒精燈等。4. 置三腔管的時間一般不超過3~5d，否則可致食管、胃底粘膜壓迫太久發(fā)生潰瘍、壞死。5. 三腔管放置后，應(yīng)定時自胃內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有無繼續(xù)出血，并可自胃管進(jìn)行鼻飼和有關(guān)治療。5. 口服毒物時間過長（超過6小時者），可酌情采用血透治療。但有機(jī)磷農(nóng)藥對硫磷（1605）中毒時，不要用高錳酸鉀，因使其氧化成毒性更強(qiáng)的對氧磷（1600）。用量一般為5000~10000ml。禁止向胃管注入液體或把胃管外口放入液體中進(jìn)行檢查，放在液體進(jìn)入肺部。胸前墊以防水布，有活動假牙應(yīng)取下，盛水桶放于患者頭部床下，彎盤放于病人的口角處。b) 凡口服毒物中毒、無禁忌證者均應(yīng)采用胃管洗胃術(shù)。注意事項a) 催吐洗胃后，要立即送往附近大醫(yī)院，酌情施行胃管洗胃術(shù)。b) 抽搐、驚厥未控制者。洗胃法有三種，包括催吐洗胃法、胃管洗胃法及剖腹胃造口法。五、注意事項插入胃管前，應(yīng)注意檢查胃管是否通暢，并辨清胃管40cm和60cm標(biāo)志，以便掌握胃管插入深度。當(dāng)胃管插入至50~55cm處（相當(dāng)于有鼻尖到耳垂再到劍突長度），病人有無不良反應(yīng)，多表示胃管已進(jìn)入胃腔內(nèi)，并用一下方法證明：a) 用注射器抽取為內(nèi)容物，抽出胃液，證明胃管前端在胃中。備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。機(jī)械性及麻痹性腸梗阻。顱內(nèi)壓增高時不宜放液過多，2~3ml即可。對躁動不安、不能配合的患者，術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑。4. 術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭昏、心悸、惡心、嘔吐等現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。5. 用穿刺針逐步刺入腹壁，待感到腹膜壁層已被穿過，針鋒阻力消失，即可用針筒抽取或引流少量腹水于消毒試管內(nèi)，用于化驗。二、禁忌證嚴(yán)重腸脹氣。若需記錄抽氣量時，需將引流管連接上人工氣胸器，即可記錄抽氣量，并觀察胸腔壓力的改變。3. 囑患者適當(dāng)變換體位、咳嗽，以利充分引流。三、 操作方法1. 患者取半臥位，酌情給予鎮(zhèn)靜劑，確定胸腔積液、氣胸情況及部位。如抽出血性液體，應(yīng)暫停抽液，檢查進(jìn)針方向。如病情允許，第一次穿刺最好以超聲波檢查測定的深度為宜，或在超聲波引導(dǎo)下穿刺，這樣較安全、正確。穿過心包膜時有落空感，如抽出液體應(yīng)記錄進(jìn)針深度與方向，然后拔除局麻針。~40176。第十六節(jié) 心包腔穿刺術(shù)一、 適應(yīng)證1. 心包腔積液并有明顯心包填塞癥狀需穿刺放液以緩解癥狀者。6. 接上三通管，用肝素液沖洗導(dǎo)管及三通管。具體選用何處應(yīng)根據(jù)局部動脈通暢情況及預(yù)計留管的時間等綜合考慮。第十五節(jié) 有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測術(shù)一、 適應(yīng)證1. 高血壓危象。二、 心律失常多數(shù)除顫后即可出現(xiàn)心律失常，主要有各種期前收縮和逸博，分別為點(diǎn)刺激和竇房結(jié)暫時抑制所引起，無需特殊處理。3. 電極板涂上導(dǎo)電糊或包以數(shù)層侵潤過鹽水的紗布。2. 無脈性室速。5. 術(shù)中應(yīng)保持良好靜脈通路，有利于搶救。3. 依次拔出針頭，直達(dá)右心室，此時前端有輕微的頂住感。2. 電極導(dǎo)線連接體外起搏器，先設(shè)置預(yù)期起搏頻率，后逐漸增加輸出電流強(qiáng)度直至心臟奪獲，維持起搏心律。2. 如休克病人CVP5cmH2O表示血容量不足，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。4. 測壓時，現(xiàn)將輸液管與測壓管相通，待液體充滿測壓管后，用夾子夾緊輸液膠管，再使靜脈導(dǎo)管或硅膠管與測壓管相通，可將測壓管液面下降，至液面穩(wěn)定時，所指刻度數(shù)即為CVP。2. 穿刺或切開部位感染。第十一節(jié) 中心靜脈壓力監(jiān)測術(shù)中心靜脈壓是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力。右手持注射器，是針頭和皮膚呈直角或45176。三、 股靜脈穿刺術(shù)(一) 適應(yīng)證常用于