【正文】 7 配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41571 開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作[C]：有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科(室)，由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1臨床藥師制建設(shè)2為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)（看現(xiàn)場(chǎng)和記錄）3臨床藥學(xué)室工作制度和崗位職責(zé)4為全院醫(yī)務(wù)人員提供適適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)（看記錄）5藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥（看現(xiàn)場(chǎng)）[B]：開展處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果與用藥分析結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1開展處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果與用藥分析（看記錄）2結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作3藥學(xué)科研有計(jì)劃、檢查和總結(jié)[A]：進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)(看現(xiàn)場(chǎng)和記錄2個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)有計(jì)劃、檢查和總結(jié)3臨床藥學(xué)工作記錄（看記錄）4臨床藥學(xué)工作持續(xù)改進(jìn)措施5臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作（看記錄）41572 按規(guī)定配置臨床專職藥師[C]：臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位有臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作至少在4類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個(gè)以上臨床專業(yè)科室臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間≥85％資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1臨床藥師人員名單目錄2臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃3藥歷記錄[B]：每100張病床與臨床藥師配比≥在六類藥物的臨床應(yīng)用中設(shè)有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個(gè)以上臨床專業(yè)科室資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1[A]： 每100張病床與臨床藥師配比≥0．8有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機(jī)制，提高合理用藥水平資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注141573 臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療[C]：臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作開展藥學(xué)查房，對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整參加病例討論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治審核本人參與的?？撇》?區(qū))患者用藥醫(yī)囑，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1藥歷記錄2參加疑難危重病歷會(huì)診記錄3門診安全用藥咨詢記錄[B]：每位臨床藥師有對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為每位臨床藥師有重點(diǎn)患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對(duì)患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1[A]：醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施重點(diǎn)是“疑難、高危、腫瘤”患者資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品化學(xué)治療藥品及藥品類易制毒化學(xué)藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 2. 對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰“警示標(biāo)識(shí)”。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。簡(jiǎn)要說明：現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。資料目錄：編 號(hào)目錄頁 號(hào)備 注行政部門相關(guān)規(guī)定35 / 35。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科1251 按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。4. 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。資料目錄：編 號(hào)目 錄頁 號(hào)備 注1高危藥品分級(jí)目錄12高危藥品管理制度23高危藥品儲(chǔ)存管理規(guī)定34相似藥品管理制度45相似藥品保管規(guī)定56高危、相似藥品培訓(xùn)簽到簿67培訓(xùn)考試試卷7 [B] 1. 職能部門對(duì)以上管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。2. 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)藥品等特殊管理藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（2）臨床醫(yī)師能將腫瘤藥物濃度監(jiān)測(cè)信息用于臨床治療。4. 參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。2. 臨床藥師工作范圍至少覆蓋特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）的臨床科室≧75%。資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注123441582 按規(guī)定配置臨床專職藥師【C】1. 有根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41581 醫(yī)院對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物處方權(quán)實(shí)施分級(jí)管理【C】1. 對(duì)特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）分級(jí)授予使用處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)的管理制度與流程。資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1處方管理實(shí)施細(xì)則12醫(yī)師簽名留樣23醫(yī)院基本用藥目錄3[B]：不合理處方≤1％處方藥品通用名使用率達(dá)100％資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1處方點(diǎn)評(píng)臺(tái)帳42現(xiàn)場(chǎng)查看[A]： 定期對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行檢查 檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1經(jīng)濟(jì)處罰通知541543 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤[C]：經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑用藥醫(yī)囑抄(轉(zhuǎn))錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與醫(yī)師溝通有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品確需使用應(yīng)符合規(guī)定資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注[B]： 給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注[A]：有給藥差錯(cuò)分析、整改持續(xù)改進(jìn)資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注41544 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷[C]：患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄護(hù)理人員對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存 資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注[B]：病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注[A]：臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注41545 藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施[C]：藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方／用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”調(diào)劑過程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料設(shè)有用藥咨詢窗口(臺(tái))，有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1藥師人員名單12調(diào)劑處方流程23調(diào)劑處方管理規(guī)定34發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度及程序4[B]：有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。有工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對(duì)不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。415 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4151 醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥事管理工作資料 部門：藥劑科41511 醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系[C]：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作資料目錄：編號(hào)目錄頁碼備注1關(guān)于